英国GMP对我国住院医师核心能力评估的借鉴

刘 鹏，苏 义，史兆荣

(1.南方医科大学附属金陵医院,南京 210002;2. 解放军南京总医院医务部,南京 210002;3.解放军南京总医院院部,南京 210002)

随着经济社会的发展、疾病谱的改变、科学技术的进步，医学模式发生一些改变，由生物医学模式发展为生物-心理-社会医学模式再到5P医学模式(精确性、预防性、预测性、个性化、参与性)，患者对医务人员寄予更多期待，要求医务人员在具备精湛医术的同时具有良好的人文素质[1]。为了应对这些挑战，英国综合医务委员会(General Medical Council，GMC)制定优质医疗实践(good medical practice，GMP)，其中提出住院医师应该具备的核心能力指标,并且根据不同的指标提出相应的评估方法。GMP是英国几十年住院医师规范化培训和考核评估工作的总结和升华，其是指导英国住院医师培训质量不断提升，毕业后教育评估不断健全和医疗质量不断改善的纲领性文件，也为其他国家和地区住院医师核心能力评估提供借鉴和参考。

1 英国GMP相关概念和内容

1.1GMC相关简介GMC是英国一个致力于改善整个英国医学教育和实践，保护患者权益的机构，其不属于政府, 不直接参与医院或医学院管理的独立组织。卓越、公平、透明和合作四大核心价值观构成GMC的运作基础。GMC的主要职责就是负责现代医学职业(Modernising Medical Career，MMC)计划中基础训练计划的培训目标、内容规划和考核评估；管理医师的资格认证和注册,监督医师的教育和培训；规定医师必备的核心能力；监督和调查医师的日常行医过程，对注册后不能很好行使职权的注册医师采取适当的措施，如对违反规定的医师进行警告，严重者会提交医疗审讯处(Medical Practitioners’Tribunal Service，MPTS)进行聆讯[2]。

1.2GMP的内容GMC规定，从2005年开始英国所有医学院校毕业的医学生必须接受为期两年的基础训练计划，其目的是使接受训练的住院医师获取在任何专科领域都必须具备的核心能力[3]。为达到基础训练的目的，GMC在广泛征询医务人员、患者、教育工作者等人意见建议的基础上，于2006年制定GMP，在强调丰富医学知识和精湛医疗技术的同时，细化和着重提出一些研究证明住院医师所必需的或长期医疗实践证明住院医师应必备的能力。2006年版GMP设定的住院医师应具备的核心能力包括:①良好的医疗服务(good clinical care);②维持跟得上时代的医疗实践(maintaining good medical practice);③教学与培训(teaching and training);④医患关系处理(relationships with patients);⑤团队协作能力(working with colleagues);⑥廉洁正直(probity);⑦身体健康(health)[4-5]。后来随着英国经济社会的发展、科学技术的进步、医疗环境的变化，公众对住院医师寄予新的期望，对其能力提出更高的要求，因此GMC在2013年对GMP进行增删修订。2013版认为，患者应对住院医师充分信任，相同的住院医师为不辜负信任应具备4个方面的能力，即医学知识、技能和表现；医疗质量和安全；沟通、合作与团队精神；维持信任；并对这4个能力提出14个二级能力指标，且提出75条详细做法对二级能力指标进行充分阐述[6](表1)。

表1 GMP中住院医师核心能力指标

2 英国GMP的优势

2.1指标全面详细涵盖住院医师各个方面的能力GMP通过阐述在英国工作的所有医师所需的专业价值观、知识、技能和行为定义是优秀的医师。对预期中所有住院医师应该具备的核心能力在GMP中都有所体现，并不是仅仅偏重医学知识和临床技能。如在四个一级指标中就有沟通、合作与团队精神和维持信任两个体现医学人文与职业精神的指标，而且对每一个指标都进行具体的要求[7]。如在运用知识和经验来执业的一级指标中,对提供医疗照护的二级指标就提出7点具体要求，即只有当住院医师对患者的疾病状况充分了解时，才能开具药物或提出治疗方法，包括重复开具的处方，并确保药物或治疗满足患者的需要；根据最佳现有证据提供有效的治疗方法；无论能否治愈，都要采取一切可能的方法，以缓解患者疼痛和痛苦；酌情咨询同事；尊重患者寻求其他医师意见的权利；检查自己为每个患者提供的护理或治疗是否与患者接受的任何其他治疗相兼容，包括(如果可能的话)患者自购的非处方药物；尽可能避免向任何与自己有密切个人关系的个人提供医疗保健。同时，GMP为医师在日常诊疗活动中的道德准则提供详细的指导，例如知情同意和保密意识等。

2.2有相应的场景学习案例和评估工具英国的住院医师培训已经进入以核心能力为导向的培育和考核阶段，并且在GMP的指导下开发场景案例帮助住院医师在实践中学习，制定相应的测评工具，让住院医师在评估和反馈中提高核心能力。GMC官方网站上有一个学习材料专栏，在那里有一系列的案例情境和决策工具，针对GMP的内容为住院医师提供详细的解释性指导及意见，例如提出住院医师对患者安全、儿童保护责任的关注和对生命末期患者提供缓和医疗照护等。专栏上还有相关的场景案例以供学习，其中包括如何在实践中培养和应用GMP的核心能力交互式案例研究和一些没有遵循GMP而在MPTS进行聆讯的案件实例等[8-9]。同时围绕GMP英国制定WPBA(Workplace Based Assessment)评估模式，此方法的测评工具的评估项目均能体现住院医师核心能力[10]。WPBA是一种以工作场所为基础，评价住院医师核心能力的评估模式，是一个由多种测评工具组成的评估构架，强调对住院医师在实际诊疗工作中的表现进行整体判断，如此方法里广泛应用的Mini-PAT(Mini-Peer Assessment Tool)，其评估表就包含医疗照护、团队协作、医疗质量和安全等16个涵盖GMP各个领域的项目。

3 对我国住院医师核心能力评估的借鉴及建议

3.1制定适应我国国情的核心能力指标推进我国住院医师规范化培训进入新阶段我国卫计委在2014年8月颁布《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》，其中规定住院医师规范化培训的目标是为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能,能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师，并对培训内容和标准进行规定，分为掌握、熟悉和了解3个方面[11]。虽然在住院医师规范化培训制度上对各专科的培训内容和标准进行分层细化，但依然偏重于医学基础知识学习和临床技能的掌握，这些只是成为一名合格医师最基本的要求。我国现行的住院医师规范化培训体系中对住院医师核心能力指标不够健全，对职业素质、道德精神、医患沟通及团队合作等人文素养的要求比较笼统且模糊[12]。在英国，住院医师培训已经进入以患者为核心，以核心能力为导向的阶段，GMP详细规定住院医师应具备的核心能力，并通过调研和实践充分证明核心能力指标的合理性和必要性，针对住院医师各项核心能力提出切实可行的考核评估方法，对我国住院医师规范化培训体系的完善具有一定的理论参考价值，值得学习和借鉴。我国可以结合本国的实际情况，在《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》等文件的指导下，将GMP中住院医师核心能力指标进行中国化，形成适合自身的具体核心能力指标，并根据运行后的反馈进行修改完善，让我国住院医师规范化培训真正进入以培育岗位胜任力为核心的阶段。

3.2针对核心能力指标提出合理的相应评测方法丰富我国住院医师的评估手段Lee与Carter在对住院医师评估的相关文献进行回顾性研究后，提出六大原则，即评估应当是多元化的评估；评估方法应具有信度和效度；评估方法应该具有可行性；评估方法应该能够产生量化的、叙述性的反馈，并与后期的教学与学习的改进直接相关联；评估方法里的各个项目应该与培训的目标相关；评分等级要有清楚的定义[13]。我国对住院医师的考核方法过于单一，只有过程考核中的轮转手册填写情况和出科的笔试和技能测试及结业考核中的客观结构化考试(objective structured clinical examination，OSCE)，而且考核内容也不够全面，住院医师核心人文素养的考核评估就很少涉及，对这方面的考核评估缺乏细化、客观全面的可考核的具体标准[14]。例如在某省住培考核中轮转出科表上针对住培学员岗位素质仅有医德医风、人际沟通和团队合作等泛泛的几条，不够全面，可操作性不强。同时我国多以结业考核这种形成性评估来衡量住院医师规范化培训效果，而忽略对核心能力评估的过程性考核。在英国，针对GMP提出的住院医师核心能力指标，制定WPBA评估模式，其中包含多种评估方法，并且每年进行多次测评，其中有很多值得我国借鉴的地方。可以学习英国在GMP中对住院医师核心能力的评估方法，构建一套可行性强、科学合理的具有中国特色的住院医师评测体系；同时学习GMP的做法，根据核心能力指标制定情境模拟和教学案例，保证以核心能力为导向的住院医师规范化培训内容和标准的落实。

在发达国家和地区，不仅仅是英国，住院医师的考核评估都已经进入以核心能力为导向的阶段，这是住院医师教育发展的必然趋势。虽然住院医师规范化培训的目标都是为了培育合格的医师，且GMP中的指标和考核方法在英国得到实践的检验，但我国的经济水平、传统文化、民族信仰等都有所差异，不能生搬硬套GMP，而是要在充分学习的基础上，对其进行借鉴，提出符合我国国情的住院医师核心能力指标和相应的教学案例及考核方法。

【参考文献】

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