预见性护理在急性重症病毒性心肌炎合并急性肾衰竭患者中的应用

伍 珺,杨海燕

(南京医科大学附属南京医院EICU,南京 210006)

急性病毒性心肌炎是由病毒感染引起的心肌局限性或弥漫性的炎症性病变，病理以心肌细胞发生变性坏死和纤维渗出为主。极少数患者在急性期会发展成重症病例，如果并发急性肾功能衰竭，得不到及时有效的救护，将会严重危及患者生命，可能在短时间内因急性心肾衰竭或并发症而死亡[1]。因此，对于急性重症病毒性心肌炎合并急性肾衰竭患者，一经诊断，应立即给予积极有效的治疗和护理措施，提高救护成功率。急诊重症监护病房(EICU)是集中收治急性重症病毒性心肌炎患者的场所，便于患者得到及时、规范和有效的救护。预见性护理即超前护理，是根据患者的疾病发展规律和病情变化的特点，改变以往的护理思维，提前预料可能出现的潜在问题，预先作出准确的护理判断，根据整体护理中的发现问题、分析问题和解决问题的理念和要求，给予预见性的护理措施，促进疾病恢复、改善患者功能、降低并发症率、提高患者满意度[2]。近年来，本院EICU对急性重症病毒性心肌炎合并急性肾衰竭患者实施预见性护理措施，取得较好的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料选择本院ICU于2012年1月—2015年3月间收治的，符合急性重症病毒性心肌炎的诊断标准的患者64例；所有患者均出现尿少或无尿，血清尿素氮(Bun)和/或肌酐清除率(Ccr)高于正常水平，符合急性肾功能衰竭的诊断标准。其中男性39例，女性25例；年龄17～59岁，平均34.2±5.4岁；病程3.5～6.2天，平均4.7±1.3天；心肌肌钙蛋白(cTnI)2.73±0.69 ng/ml、肌酸激酶同工酶(CK-MB)98.36±21.72 ng/ml、Bun23.54±5.65 mmol/L、Ccr669.36±125.47 umol/L。合并有呼吸困难51例，意识障碍19例，S-T段抬高、房室传导阻滞、Q波形成等心电图异常55例。经医院伦理委员会批准，按照患者入院单双日随机分成观察组和对照组，每组分别为36例和28例；将两组患者年龄、病程、病情等一般资料进行比较，P>0.05，无统计学意义，具有可比性。

1.2护理方法

1.2.1 对照组 患者入室后，立即给予绝对卧床休息，持续高流量吸氧，连接好心电监护仪，严密监测患者的生命体征、出入量及血流动力学指标的变化；建立静脉通路，必要时行PICC置管，抽取静脉血液备作检验，按医嘱使用急救药品。做好主动脉球囊反搏泵植入护理，术前在患者双侧足背动脉处做好标记，以便于术后更有效观察肢体末梢循环情况。根据患者不同的不良心理反应，给予相应的心理疏导，缓解患者恐惧紧张和焦虑抑郁的心理[3]。术后密切观察反搏泵的植入效果，做好导管的维护工作，保持导管通畅，处于正常运转的状态。

1.2.2 观察组 EICU护理组广泛查阅相关资料和文献，组织本科室具有中高级职称和年轻的业务骨干，总结多年来对该类患者的救护经验，结合EICU的急性重症病毒性心肌炎的专科护理常规和护理要点，拟定本科室该类患者的预见性护理方案。对EICU全体护士进行全员培训，重点为预见性护理方案的具体内容及措施，以及在操作过程中的注意事项和监督检查的方案等。

1.2.2.1 恶性心律失常的救护 对于持续室性心动过速和室颤的患者，要积极追查病史，去除引起低钾的原因；及时纠正低钾血症，叮嘱患者尽量多进食富含钾离子的食物，必要时静脉补充钾离子，维持电解质平衡。时刻监测患者的病情变化，在床边备好除颤器，以防患者心脏突然停搏。对于Ⅲ度房室传导阻滞的患者，在植入临时起搏器时，要使用心电监护仪加强监护，如果患者出现室性期前收缩，应告知医师并配合医师进行球囊充气；如果患者出现房性期前收缩，应及时告知医师确定好固定位置。术后密切观察起搏器的工作状态，叮嘱患者要绝对平卧休息，切忌翻身，以免影响起搏功能，告知患者术肢腕部、健侧上下肢可轻度活动，防止术后肩周炎和深静脉血栓的形成。

1.2.2.2 机械通气的护理 对于呼吸困难或低氧血症的患者应及早使用呼吸机，检查气管插管的长度，并妥善固定；加强巡视，及时吸出呼吸道内的分泌物，保证呼吸机处于正常的工作状态，降低肺部感染的几率；加强气道湿化和气道冲洗，设置温度低于体表温度2℃，符合纤毛运动的生理需求，有利于气体弥散[4]。清醒的患者应给予人性化护理措施，告知插管和使用呼吸机使用的目的及意义，向患者讲明需要注意的事项；改变体位时应注意调节呼吸机管路，以防脱管。降低气囊对气管壁的压力，避免气囊压力性损伤。用小注射器给气囊缓慢充气，直到吸气时达到适当的潮气量和通气，减少套囊周围漏气；每天2～4次定时排空气囊，减少黏膜压力性损伤的发生。神志不清的患者，应安排专人在床边轮流守护；对烦躁不安的患者，适当使用肢体约束或镇静剂，以防导管脱出或患者意外拔管。

1.2.2.3 急性肾衰竭的救护 坚持采用在EICU室行床旁血液透析治疗，做好室内消毒隔离工作，以防院内感染的发生。每次透析前均需运用既定的预见性护理程序对透析进行评估，以便及时发现问题、提出护理诊断，并根据此次的护理计划，及时给予有针对性的护理措施[5]。护士要保证静脉通路的畅通，透析用的静脉应作为专用，禁止使用该通道进行输液和采血的用途，以保证血液透析的有效进行。透析过程中应有专人监护，密切监测患者各项血流动力学指标的变化。适当限制患者的身体活动，以免因体位改变而扭曲和折弯导管，导致透析不能正常进行。观察和检查各管道的连接是否紧密牢固，机器运转是否正常，时刻保持导管内的血流畅通，使血液透析能顺利完成。

1.2.2.4 预见性用药的护理 加强对患者的监护，根据患者病情的变化，按照医嘱给予血管活性药物、糖皮质激素和利尿剂等药物。应用血管活性药物前要先判断血容量，如果血容量不足时，应先给予输液治疗。但要注意防范心功能衰竭引起的血压下降的可能，如果患者的持续性低血压等情况仍然未能好转，应立即插管行漂浮导管检查，必要时控制输液，适当使用利尿剂促使多余液体排出。

1.3观察指标①干预7天后，观察和比较两组患者的救护和住院所需时间、救治成功率等治疗指标；观察cTnI、CK-MB、Bun、Ccr、心率、收缩压、尿量等心肾指标的变化，恶性心律失常、左心衰竭、心源性休克和院内感染等并发症发生率。②由病区护理组向患方发放自制的“患者满意度调查表”，采取无记名的方法，总分为100分，了解患方对护理工作的满意度。

1.4统计处理文中计数资料用χ2检验，组间采用配对t检验，代入SPSS 20.0统计软件中处理和分析，当P<0.05时为差异显著，具有统计学意义。

2 结 果

2.1两组心肾指标变化的比较观察组的cTnI、CK-MB、Bun、Ccr、心率、收缩压、尿量等心肾指标均明显优于对照组，P<0.05，差异显著，具有统计学意义(表1)。

表1 2组心肾指标变化的比较

2.2两组治疗情况的比较观察组的救护和住院所需时间均明显短于对照组，救治成功率明显高于对照组，P<0.05，差异显著，具有统计学意义(表2)。

表2 2组治疗情况的比较

2.3两组并发症的比较观察组的恶性心律失常、左心衰竭、心源性休克和院内感染等并发症率显著低于对照组，P<0.05，差异显著，具有统计学意义(表3)。

表3 2组并发症率的比较[n(%)]

2.4两组护理满意度的比较观察组患者的护理满意度为97.2%，对照组的护理满意度为82.1%；将两组的护理满意度进行比较，χ2值为1.918，P=0.0438，差异显著，具有统计学意义。

3 讨 论

3.1EICU实施预见性护理的重要性EICU作为高质量和大量医学监护质量的重要场所，通过合理完善的医疗和护理管理制度及有效的措施，最大限度地确保患者的生存，改善患者的预后，提高生存质量，为急诊科监护和救治危急重症患者提供更好的服务[6]。极少数急性病毒性心肌炎患者由于心肌的炎症范围较广、变性坏死和纤维渗出显著，心脏的重要部位或其他脏器受到损害，发展成重症病例，可出现阿斯综合征、持续性低血压和严重的心律失常、心肾功能的衰竭、心肌梗死和心源性休克等，甚至发生心跳骤停而猝死。其起病急骤、进展迅速、病情凶险，如果得不到及时诊断和有效的治疗，死亡率非常高。因此，对急性重症病毒性心肌炎，特别是合并有心肾功能衰竭的患者，早期对疾病作出正确的诊断和预判，给予及时有效的救治和护理，显得非常的重要[7]。

3.2预见性护理改善患者的心肾功能术后指导患者保持平卧休息，禁止翻身，以免出现起搏功能不良等情况[8]。及时给予机械通气，以防患者出现持续性低氧血症。当患者出现意识障碍、呼吸困难或SpO2<90%等情况时，立即予以气管插管和正压通气。治疗前保证透析治疗的专用静脉通道畅通，由专人进行监护，观察患者各项血流动力学指标的变化，各管道的有效连接和机器正常运转；采取措施适当限制患者的体位变化，以免导管不畅而影响血液透析的正常进行[9]。建立普通和特殊用药的静脉通道，严格按照医嘱使用各种药物。使用血管活性药物前要对血容量作出正确的判断，如不足则应及时补液，并监测血压变化，调节血管扩张剂的使用量和输注速度，以防血压过低；如水钠储留时控制输液量，必要时使用利尿剂[10]。使用多巴胺时，尽量应用双通道微量泵，以免更换溶液时发生低血压，显著改善患者的心肾功能[11]。

3.3预见性护理提高患者的治疗效果对急性重症病毒性心肌炎患者通过主动脉球囊反搏泵植入，一般治疗效果颇佳，但其专科护理至关重要。术前根据患者不同的心理状态给予相应的心理疏导，缓解患者不良心理反应；在患者双侧足背动脉处做好标记，并注重患者的心理疏导，以便于术后能更加有效地观察肢体循环情况[12]。护士做好呼吸机的各种维护工作，严格执行无菌操作规程，观察和记录气管插管的长度和是否固定在位，保持呼吸道通畅，确保呼吸机保持正常运转。使用过程中对患者进行人性化护理，提高呼吸机使用的效率，避免和减少呼吸机相关性肺炎和气囊压力性损伤等并发症。加强患者生命体征和血流动力学指标的监测，能显著提高患者的救护成功率，促进患者的恢复进程，缩短急救和住院所需的时间。通过一系列的预见性护理措施，观察组的救护和住院所需时间较对照组缩短，救治成功率明显提高，心肾功能指标水平明显改善，恶性心律失常、左心衰竭、心源性休克和院内感染等并发症率明显降低，且护理满意度得到明显提升，这与黄云[13]的研究结果相一致。

3.4预见性护理提高EICU的护理质量预见性护理是为了适应医院整体质量发展和临床护理管理的要求，在既往整体护理的基础上，发展成为的一种新型的护理模式。通过护理人员扎实的基础理论知识、高度的职业责任心、娴熟的救护技术、团结协作的精神，对急性重症病毒性心肌炎患者实施全程护理[14]。在整个护理过程中有预见性地查找问题、发现问题、分析问题和提出解决问题的方案，及时、有序、有效地给予相关的护理干预和优质服务措施，对于患者的疾病预后和身心康复起到事半功倍的作用，提高护士的业务素质和护理质量，同时也降低护理风险[15]。护理人员更新护理理念，加强岗位职责，提高团结协作水平，工作积极性明显提升，对患者实施预见性的、人性化的护理措施，显著改善护患关系，提高患者对护理工作的满意度，使EICU的护理质量得到持续性提升和改进。

4 结 语

综上所述，对急性重症病毒性心肌炎合并急性肾衰竭患者采取预见性的治疗和护理措施，通过主动脉球囊反搏泵植入、床旁临时起搏器植入、气管插管呼吸机正压通气、床旁血液透析治疗和预见性血管活性药物的使用，加强监护、给予预见性护理措施，绝大多数患者均缩短救治和住院所需时间，提高救治成功率，促进心肾功能和血流动力学指标的恢复，降低并发症发生率，改善疾病的预后，提高护理质量和患者对护理工作的满意度，增进护患和谐。

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