五官科住院医师规范化培训考核指标体系

范文欢，熊林平

(1. 第二军医大学卫生勤务学系卫生事业管理学教研室,上海 200433；2.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院,上海 200031)

住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于住院医师良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能的培养起着不可或缺的作用[1]。2010年上海市全面启动住院医师规范化培训制度改革，发布《上海市住院医师规范化培训实施办法(试行)》。2013年，国家卫生计生委等七部门制定印发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》(简称《指导意见》)，意味着我国从国家层面正式启动住院医师规范化培训制度。住院医师规范化培训制度的开展，科学、公正地评价其培训效果，形成完善的政策反馈机制，是完善我国住院医师规范化培训工作的当务之急[2]。

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院作为上海市三甲专科医院，其眼科、耳鼻喉科排名均列全国前三。2010年该院成为上海市首批住院医师规范化培训基地，2014年成为国家级住院医师规范化培训基地，在相关学科方面积累住院医师培训经验，2010—2016年共招录住院医师214名，至今已毕业102人。

本研究旨在针对眼科和耳鼻喉科的住院医师培训，建立科学、公正且具有实际可行性的住院医师规范化培训绩效考核指标体系，为健全国内相关专科方面的住院医师培训工作提供参考。

1 研究方法

1.1指标构建方法本研究采用德尔菲专家咨询法建立相应的评估指标体系。

1.2专家纳入标准本研究在该专科医院选取对住院医师规范化培训过程较为熟悉，具有一定培训管理及行政管理经验或临床培训实践经验的专家。专家选择原则包含以下几个方面。①全面性原则：所选专家覆盖科教管理、行政管理及临床医学工作各方面专家。②结构性原则：具有一定的年龄跨度，既有资深专家，也有对住院医师规范化培训经验丰富的中青年专家；工作经验较为丰富，至少工作5年以上；职称要求中级或中级以上。

1.3问卷咨询表的编制在广泛查阅相关文献和政策文件的基础上，拟定评估指标体系的框架。在课题开展初期，对所选定的研究医院负责住院医师培训和考核工作的相关领导和人员进行深入访谈，了解目前医院在开展该项工作方面的基本情况，绩效考核的标准和要求等。在此基础上设计第一轮专家咨询表。

1.4德尔菲专家咨询过程通过匿名函调的形式，向所选定的咨询专家发放咨询表，两轮咨询均要求专家对每项指标进行“非常重要、比较重要、一般重要、不太重要、不重要”的判断。在数据分析中，非常重要记为5分，比较重要记为4分，一般重要为3分，不太重要为2分，不重要为1分。由此计算每项指标的得分结果并进行相应的分析。第二轮根据第一轮打分结果给出分值范围，再在这个范围内对指标进行第二轮评分。此外，咨询表还包括专家的基本情况，以判断专家对咨询内容的权威程度、熟悉程度等，其量化值见表1。

表1 熟悉程度和判断依据的量化值

1.5指标筛选及确定权重本文主要利用界值法[3]进行指标筛选。根据每项指标的重要性得分计算满分频率、算术均数和变异系数。满分频率和算术均数的界值计算方法是：“界值=均数-标准差”，得分高于界值者入选；变异系数界值计算方法：“界值=均数+标准差”，得分低于界值者入选。同时不符合两个及以上尺度的指标将被删除。采用专家咨询权数法[4]确定指标权重，以第二轮咨询结果为准。根据每项指标的平均得分，通过归一化处理得到每项指标的权重系数。

2 结 果

2.1专家基本情况分析本研究第一轮共发放36份专家咨询表，实际回收36份，回收问卷全部有效，有效回收率为100%。第二轮共发放36份专家咨询表，实际回收34份，回收问卷全部有效，有效回收率为94.44%。总体上专家两轮参与的积极性都较高。从学科背景看，以临床科室专家为主，分别占75.0%和70.6%,；从职称看，高级职称人员分别占72.2%和61.8%；研究生导师占72.2%和61.8%；15年以上工作年限的专家占83.3%和82.4%(表2)。

表2 咨询专家基本情况汇总

2.2专家权威系数和协调程度统计结果显示，第一轮问卷咨询专家的肯德尔和谐系数W=0.486，第二轮W=0.633，显著性检验P<0.01，故第二轮咨询结果可取。两轮咨询的专家权威系数分别为0.775和0.769。一般认为，专家意见的权威系数超过0.75即表示专家咨询的权威程度较高。因此本研究中专家咨询的权威程度较高。

2.3两轮界值计算结果数据分析结果得出，第一轮咨询的满分频率和算术均数的临界值分别为29.55%和3.91，得分高于界值者入选；变异系数的临界值为23.39，得分低于界值者入选。第二轮咨询的满分频率和算术均数的临界值分别为26.08%和4.09，得分高于界值者入选；变异系数的临界值为19.92，得分低于界值者入选。由此判断两轮指标的筛选情况。

2.4指标筛选结果第一轮咨询表包括五大类共28个指标。咨询结果显示，日常考核和过程考核两大类指标全部保留；临床能力维度中，只有患者有效投诉次数这一指标的变异系数超过临界值，存在争议，其余指标也全部符合保留条件。教学能力维度中，本科生带教、示教数删除；而二级学科住院医师讲课出勤数这一指标评价结果也存在争议。此外，在科研能力考核维度，专家们对4项指标的评分，满分频率和算术均数均小于临界值，但变异系数大于临界值，表明专家们总体上认为科研能力维度指标对住院医师的考核不重要，但不同专家间存在较大争议。

第二轮咨询结果显示，在日常考核维度中，人均管床位数、病史书写数、患者有效投诉次数3项指标删除；教学能力和过程考核维度的二级指标全部保留。对于科研维度的考核指标，有11名咨询专家(32.35%)认为应该保留，另67.65%的咨询专家均认为科研能力指标不应作为住院医师培训的常规绩效考核指标。因此，本文将科研能力维度指标设置为非常规绩效考核指标，单独进行考核，以视作对住院医师规范化培训考核的补充和奖励绩效。因此整个考核框架包括日常考核、临床能力、教学能力、过程考核等4个维度的常规绩效考核指标加上科研能力这一非常规绩效考核指标构成。

关于4个维度的常规绩效考核指标的权重分配，第二轮结果显示：临床能力考核维度的权重最大，为44%，日常考核维度和过程考核维度权重相当，分别为22%和19%；教学能力考核维度权重最小，为15%。最终得到指标体系结果(表3)。

表3 五官科住院医师规范化培训考核指标体系

3 讨 论

3.1住院医师规范化培训指标体系研究方法的科学性德尔菲法是美国兰德公司于20世纪40年代开发的一种调查方法，选择有代表性的专家是建立科学公正的评价指标体系的关键[4]。一般认为，德尔菲专家咨询人数在15～50名为宜。本研究的咨询专家人数在适宜范围之内。从专业背景看，专家的选择立足于医院层面，从政策改革的最前沿——一线医务人员和管理者出发，建立评估指标体系，探听他们对培训的需求和期望。同时，本文的研究结果是基于医院已有的评估考核基础，指标筛选也考虑到相关数据的获得性，最大程度上保证指标体系的可行性。

3.2以科室为单位构建评估指标体系的必要性政策评估是政策设计和执行的一个重要的总结和反馈环节。自从我国住院医师规范化培训工作全面铺开以来，不少学者都在试图建立培训相关的评估体系。如新疆医科大学的简党生等[5]，利用Delphi法针对住院医师在培训期间的德能勤绩，设计出一套包括4项一级指标、22项二级指标和12项三级指标的综合考评指标体系，4项一级指标分别为政治思想与医德医风、必修理论课、临床实践能力、教学与科研能力；昆明医学院的王琳等[6]，利用Delphi法建立住院医师临床技能考评指标体系，确定五大类一级指标，包括病例考核、临床技能操作、辅助检查结果判读、病历评估、医患沟通；北京大学第三医院的谷士贤等[7]、蚌埠医学院第一附属医院的曾伟等[8]和福建医科大学附属漳州市医院的蒋辉等[9]，以案例报道的形式，报告各自医院在建立住院医师考核工作方面的开展情况；上海第二军医大学附属长征医院的孙亮亮等[10]，将柯式四级评估模型引入到住院医师评估体系构建中，建议分为反应层评估、学习层评估、行为层评估、成果评估4个方面开展。然而大部分学者都是从面上设计一套评估体系，以用于所有临床科室培训工作的评价。鉴于实际情况，不同科室之间由于学科的差异性，培训工作也有较大差别，因此以科室为基础，分门别类地建立住院医师规范化培训的评价指标体系更为合理，也更有利于实践应用。本研究以五官科/眼耳鼻喉科为代表，针对这一学科建立相应的评估体系，其结果将对上海市乃至国内其他医院的相关科室具有较为直接的借鉴作用。

3.3五官科住院医师评估体系的特点从一级指标的权重来看，临床能力的培养无疑是住院医师规范化培训中最重要的一项指标(权重0.44)，开展住院医师规范化培训这一任务的初衷及首要任务就是培养住院医师的临床实践能力，从本研究中专家打分也可看出其重要地位。其次则为日常考核指标(权重0.22)，这是对于住院医师规范化培训较为基本的一项要求。

本研究比较突出的一个焦点在于对科研能力指标的考核，这也是关于医师考核过程中的一个矛盾集中点。作为医教研三位一体的医院，科研是三大主要功能之一，对临床人员的科研能力进行考核也是情理之中。在具体执行过程中，临床人员既要面临繁重的临床工作，又要分出精力从事基础研究工作，一方面造成精力分散，另一方面造成严重的压力，职业满意度低下，尤其是对外科学科而言。本研究可以看出，对于外科学科，专家更偏向于将科研指标作为一项补充指标进行独立奖惩，而非放入常规指标中进行评价，这样一方面有利于激励临床人员从事科研的积极性，另一方面避免过大的职业压力，有利于临床队伍的稳定。

4 小 结

本研究立足于五官科住院医师规范化培训的特点，经过两轮德尔菲咨询法，最终得出一套科学、合理，且具有实际可操作性和推广性的评估指标体系。专家的积极程度、权威性、协调系数均较好，说明本研究结果科学可靠。还需要利用已经构建好的评估指标体系进行相应的预调研和信效度检验，推动该体系在实际培训工作中运用，从而完善相关培训制度，提高我国住院医师规范化培训的质量。

【参考文献】

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[9] 蒋辉，杨娇玲，周继光，等. 住院医师规范化培训量化考核体系的实践与探索[J]. 现代医院管理，2010(2):42-44.

[10] 孙亮亮，邹俊杰，郑骄阳，等. 基于柯氏评估模型的住院医师规范化培训评估体系的构建[J]. 中国高等医学教育，2011(12):49-47.