后路钢板联合外支架急诊处理复杂Tile C型骨盆开放性损伤的临床疗效分析

林成果，卓乃强

（西南医科大学附属医院骨与关节外科，四川泸州 646000）

随着工业技术日新月异，高能量损伤日益增多，据统计，骨盆骨折发生率约4.21%[1]。面对复杂Tile C型开放性骨盆骨折若一期仅清创、控制感染、修复创面，将失去骨盆骨折切开复位的最佳时机，且骨折的不稳定将增加感染风险及创面修复时的难度，后期因解剖关系畸形不但增加治疗难度且遗留诸多手术并发症，给患者今后生活带来困扰［2］。若能在控制感染修复创面的同时尽力纠正骨盆前后环位置，并固定牢固，将大大提高患者生活质量。本文回顾性分析了2013～2015年的5例复杂Tile C型开放性骨盆骨折患者急诊救治的临床资料，并总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

5例因车祸伤致复杂Tile C型骨盆骨折的患者基本情况见表1。

表15 例Tile C型骨盆骨折患者的基本情况

1.2 治疗方法

入院后，对患者进行详细全身体格检查（每例行直肠指检排除直肠损伤），予补充血容量、一联广谱抗生素预防感染、创面清洗包扎、双腿并拢骨盆包裹控制出血量，完善心电图、胸片、骨盆出入口X片、骨盆CT、血常规、电解质、凝血等相关辅助检查，据检查结果予输血。合并尿道断裂者行膀胱造瘘术，肠道破裂者行造瘘术或无渣饮食治疗。术时碘伏、双氧水、生理盐水反复清洗创口后取俯卧位，术区常规消毒铺巾，于双侧髂后上棘处开口开槽，宽度为所置入重建钢板的宽度,深度0.5 cm，在双侧骶棘肌间形成皮下隧道,咬除隧道间部分棘突,清理骨折端，通过牵引、旋转、挤压等复位方式尽力恢复骨盆解剖位置，以重建钢板骑跨于双侧髂后上棘槽内固定，并安置负压引流管，缝合切口，无菌敷料包扎。改仰卧位，于双侧髂前上棘后1 cm处5 mm螺钉开口，与矢状面成25°～40°向尾侧倾斜10°～15°的方向旋转进入髂骨4 cm，安置第二孔导航器时同样方法钻入第2枚螺钉，透视满意后安置外支架进行固定，针道无菌纱布包扎，骨盆稳定后行创面清理(图1～3)。

术后进一步调整内环境，二代头孢及左氧氟沙星两联控制感染待细菌培养结果更换抗菌药物，引流管24～48 h拔除，14 d拆线，加强外固定支架钉道护理，外支架固定约8～12周。术后当天即可侧卧及半坐，进行四肢主、被动功能锻炼，积极预防肺部感染、深静脉血栓、褥疮等远期并发症，据骨折愈合情况指导功能锻炼。经2～3次创面清理，肉芽鲜嫩后植皮修复创面，骨折愈合后进一步处理合并伤(图4）。

图1 术前CT重建

图2 术后X片

图3 术后外像

图4 术后6月外像

1.3 随访指标

术后第1、3、5、7、9、12个月随访，之后约6个月随访一次。采用Majeed功能评分表[3]对患者疼痛、运动能力、步态、工作恢复等情况进行临床评价。

2 结 果

经过上述方法治疗后随访1～2年,创面及骨盆骨折均愈合，无1例深部感染、骨髓炎等严重并发症，能正常行走及简单体力劳作，Majeed得分平均87分。

3 讨 论

目前高能量损伤所致的开放性骨盆骨折，极易损伤盆壁静脉丛及盆腔血管导致休克，而严重休克是死亡的主要原因。故及时完善检查进行快速评估、骨盆包裹固定不稳定骨盆或介入治疗等，可减少血液丢失和输血需求，降低死亡风险[4]。刘济滔等[5]对4例髂内动脉主干出血、3例阴部内动脉出血、3例闭孔动脉出血的骨盆骨折患者急诊行介入治疗后血压逐步回升平稳，未出现严重的栓塞并发症。

关于Tile C型骨盆骨折现今有诸多内固定方式，如骶髂关节松质骨螺钉固定、骶骨棒固定、后路钢板固定、前路钢板固定前后环等。各种固定方式各具特色：如前路钢板固定前后环有较高稳定性，但相关研究发现[6]此类手术时间长，出血量多，术后并发症多，面对复杂的Tile C型开放性骨盆骨折患者，深部感染风险极高；稳定性最高的经皮骶髂关节松质骨螺钉固定技术[7-8]虽然具有损伤小、恢复快等优点，但髋部结构复杂，血管神经密集，手术技术要求也极高。但一种良好的、安全的固定方式又是决定患者预后的必要基础，故手术方案的选定给临床医生带来诸多困扰。

据郑强等[9]临床研究发现后路钢板联合外支架固定21例不稳定性骨盆骨折,优良率达到80.4%。且相关研究报道后路钢板联合外支架固定具有手术时间短、创伤小、出血量少、并发症少、操作简便等优点[10]。诸多学者也认为急诊采用外固定支架固定不稳定骨盆骨折,有效的控制血流动力学稳定,为创面修复、多脏器损伤的处理等解决后顾之忧[11]。而且面对复杂的骨盆开放性骨折患者该手术方式能有效地避开开放区域，避免深部感染的同时达到稳定骨盆前后环的目的。根据相关研究表明，复杂骨盆骨折尽管合并严重休克，在6 h内行微创内固定是安全、有益的［12］。在针对合并伤的处理中，朱卫国等对34例骨盆骨折合并尿道断裂的患者在纠正休克后及时行尿道会师术疗效满意,无1例尿失禁[13]。故本研究选用后路钢板固定后环，骨盆外支架固定前环处理复杂Tile C型开放性骨盆骨折患者，能快而有效的固定复杂骨盆骨折，能尽力减少患者致残率，降低死亡率，为患者合并伤的处理保驾护航。

4 结论

对于复杂Tile C型开放性骨盆骨折患者急诊采用后路钢板联合外固定架固定，具有手术创伤小、手术切口位置能避开开放感染区减少深部感染几率、减少患者创面修复时痛苦、还能早期恢复骨盆解剖结构，减少致残率等优势。

1. 张英泽.骨盆骨折救治的几点建议[J].中华骨科杂志，2011,31(11):1 183-1 184.

2. Matityahu A，Marmor M，Elson JK，et al.Acute compli⁃cations of patients with pelvic fractures after pelvic angio⁃graphic em-Bolization[J].Clin Orthop Relat Res，2013,471(9):2 906-2 911．

3. Majeed SA.Crading the outcome of pelvic fractures[J].J Bone Joint Surg(Br),1989,71(2):304-306.

4. 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学[M].第4版.北京：人民军医出版社，2015：892-893.

5. 刘济滔，官明，李玉伟,等.介入治疗急诊出血39例报告[J].泸州医学院学报，2011，34(4)：42-44.

6. 曹奇勇,王满宜,吴新宝，等.前路跨骶髂钢板固定治疗骨盆后环损伤[J].中华医学杂志,2008,88(13):898-900.

7. 孔建忠,郭晓山，潘骏，等.经皮骶髂关节螺钉治疗骶骨纵行骨折[J].中华创伤杂志,2005,21(6):410-412.

8. 陈红卫,王子阳,黄洪斌，等.经皮重建钢板与经皮骶髂螺钉固定治疗Tile C骨盆后环骨折[J].中华骨科杂志,2009,29(11):1 019-1 022.

9. 郑强,潘志军,陈王震.有限内固定结合骨盆外固定支架治疗不稳定骨盆骨折[J].中华外科杂志,2005,4(8):548-549.

10. 马文书.两种手术方法在不稳定骨盆骨折患者急救中的应用及预后评价[J].华北理工大学学报,2016,6(18):443-446.

11. Miller PR,Moore PS,Mansell E,et al.External fixation or arteriogram in bleeding pelvic fracture:initial therapy guided by markers of arterial hemorrhage[J].J Trauma,2003,54:437-443.

12. Enninghorst N，Toth L，King KL，et al.A-cute defini⁃tive internal fixation of pelvic ring fractures in polytrauma patients:afeasibleoption[J].Trauma，2010，68(4):935-941．

13. 朱卫国,张勋柱.尿道会师术治疗后尿道断裂34例[J].泸州医学院学报，2006，29(1)：58-59.