复发性髌骨脱位分类治疗的临床疗效观察

岳永川，刘俊才，张晓霞，赫明亮，邓翔天，杨顺成，李忠

（西南医科大学附属医院骨与关节外科，四川泸州 646000；2荣县人民医院消化内科）

复发性髌骨脱位主要是因为膝关节发育不良或受外伤以后造成内侧髌股韧带（medial patellofemo⁃ral ligament，MPFL）损伤，引起髌骨外向不稳，反复向外脱出而影响髌股关节功能[1]，是临床上最为常见的髌骨脱位类型，常合并高位髌骨、股骨滑车发育不良、胫骨结节外偏、膝外翻、股骨前倾角过大、胫骨外旋、关节松弛等。我科自2012年9月至2016年9月收治38例复发性髌骨脱位患者，根据髌骨脱位的病理特点采取个体化的治疗方法，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科自2012年9月至2016年9月收治38例复发性髌骨脱位患者，男18例，女20例，年龄16～34岁，平均年龄18.3岁，病程13～32月，髌骨脱位2～11次。其中35例患者有膝外伤史，曾多次发生髌骨向外脱出。患者主要表现为程度不等的膝关节疼痛、不稳及打软腿等。术前查体：膝伸直0°位及屈曲30°位髌骨外推及恐惧试验阳性。行髌骨内移活动度、股骨前倾角、滑车沟角、胫骨旋转测量、膝关节屈曲30°位侧位X线片、TT-TG值计算、膝关节MRI检查等。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①复发性髌骨脱出出现髌骨脱位；②临床或在麻醉下检查能够再次出现脱位；③能遵医嘱进行康复锻炼者。排除标准:①首次发生髌骨外侧脱位的患者；②重度骨关节炎、关节先天性畸形等习惯性脱位者；③关节急慢性感染者。

1.3 治疗方法

1.3.1 MPFL重建术

选用自体半腱肌腱作为重建移植物，用2号爱惜邦不可吸收线锁边缝合游离端，尾线留作牵引；在髌骨内缘的内上角和中点位置分别定位，在两点之间制作浅沟，容纳肌腱，于该两点拧入两枚带线锚钉，直径5.0 mm，锚钉的尾线贯穿缝合MPFL移植物；股骨止点选择术中透视定位(Schottle法)，沿导针用空心钻头制作盲端骨隧道，直径≤7 mm，深度≥30 mm，然后将移植物通过膝内侧的软组织潜行通道，通过牵引线拉入股骨隧道，适度拉紧移植物，尽可能屈伸活动膝关节，关节镜下观察髌骨轨迹以调整移植物紧张度，将膝关节置于屈膝30°固定移植物。

1.3.2 内侧关节囊紧缩术步骤

充分切开内侧关节囊，切缘两端应足够，切除一部分关节囊，然后重叠缝合，增强内侧拉力，以对抗向外的应力。此手术主要适于脱位轻、骨无明显发育异常者。单独施行该手术多用于髌骨倾斜的患者，由于脱位效果差，故我们选择内侧紧缩联合外侧支持带松解。

1.3.3 外侧支持带松解术

在关节镜直视下使用美国ArthroCare离子刀松解外侧支持带，主要松解支持带的纤维结构，松解时内推髌骨，根据内推程度判断髌骨的活动度。当髌骨内推＞1.5 cm，外翻达到45°以上则达到松解目的。术中松解时应注意髌骨外上方血管的处理，须彻底止血，否则术后可能出现关节腔大量积血，引起并发症。

1.3.4 胫骨结节截骨移位术

沿胫骨结节外侧缘作纵行切口，显露胫骨结节，用Φ2.0 mm克氏针在胫骨结节内外侧缘钻孔，孔距约5 mm，从胫骨结节内侧缘，沿孔道向胫骨外侧面做斜行截骨，截骨面与矢状面约呈45°，截骨块长度6～8 cm，再用骨刀将内外侧孔道打通，根据是否需要向近/远端移位而决定胫骨结节远端与胫骨主体是否保留，根据术前计划移位胫骨结节，并经术中C臂透视移位正确后使用2～3枚皮质骨螺钉固定。

1.4 术后处理及康复训练

患膝置入引流管，接负压引流瓶，于术后4 h开放，24 h后根据引流量决定拔管。术后关节处冰敷3 d，短期使用髌骨支具固定于伸直0°位制动，并使用弹力绷带加压包扎2周，减少出血及肿胀；麻醉清醒后即开始踝泵运动及直腿抬高练习，预防DVT形成；疼痛急性期过后，行髌骨内推锻炼及股四头肌等长收缩活动，持续2～3个月，防止肌萎缩及粘连。软组织手术后膝关节制动2～3周，骨性手术后固定4～6周。活动度练习：术后2～3 d开始屈膝锻炼，使用CPM机或在康复师辅助下锻炼，要求4～6周内屈膝至90°，并在支具保护下适度活动，负重循序渐进，3个月后开始恢复一般体育活动。

1.5 随访

术后门诊随访并指导患者康复锻炼，检查髌骨稳定情况，髌骨运动轨迹是否正常，膝关节屈伸活动有无受限，并摄X线片检查，观察截骨者骨折愈合情况，螺钉是否松动，测量Q角，行Lysholm评分[2]等。

1.6 统计学处理

采用SPSS 22.0软件包对统计数据进行分析处理，计量资料以±s表示，采取配对样本资料的t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均得到随访，随访时间18～52个月，术后切口均Ⅰ/甲级愈合，未再出现髌骨脱位，髌骨外推及恐惧试验阴性，膝关节稳定性好，屈伸活动正常，并能完全下蹲及从事一般体育活动；末次随访时，Lysholm评分由术前（45.0±4.2）分提高至术后随访周期结束后的（86.4±4.1）分，P ＜0.05；Q角由术前21.5°± 1.6°改善为14.7°± 1.3°（P ＜ 0.05），见表1。典型病例见图1～2。

表1 术前与末次随访影像指标与功能评分的统计学比较（n=38± s）

表1 术前与末次随访影像指标与功能评分的统计学比较（n=38± s）

项目Lysholm评分Q角（°）术前45.0±4.2 21.5±1.6术后86.4±4.1 14.7±1.3 t P-56.25 25.31 0.000 0.000

图1 病例1术前和术后图

图2 病例2术前和术后图

3 讨论

3.1 复发性髌骨脱位的病因分析及其临床特征

复发性髌骨脱位的主要病因为：①膝关节外侧软组织挛缩，内侧松弛；②股外侧肌起点低，或另有肌腹或索条直接连于髌骨；③伸膝力线不正；④髌骨发育小而平；⑤股骨髁间凹发育不良；⑥股骨下端内旋，胫骨上端外旋；⑦膝外翻；⑧膝关节半脱位；⑨高位髌骨[3]。临床特征主要有：膝关节前部持续性钝痛，不稳感，打软腿，至少有两次以上的髌骨脱出史，髌骨研磨试验可阳性，髌骨外推及恐惧试验阳性，部分患者TT-TG值增大。本组患者主要病因为外伤导致MPFL受损引起髌内侧松弛以及伸膝力线不正和高位髌骨。

3.2 复发性髌骨脱位治疗方法的选择

对于复发性髌骨脱位的治疗，应当根据患者的病情而采取个体化方案，对于病情较轻、拒绝手术或有手术禁忌、年轻、膝外侧结构无明显挛缩、骨性结构改变不明显的患者可选择非手术治疗，使用髌骨固定支具或者McConnel髌骨绷带，可以向外侧牵拉髌骨，并行患肢髌骨稳定性训练，重点是增强股内侧肌的力量，持续3～6个月[4]，其次，中药熏洗也具有一定疗效[5]。

手术是主要的治疗手段，从原理上大体可分三大类：①平衡和加强髌骨内外侧的力量，来对抗膝关节在伸屈过程中髌骨所存在的外向应力；②改变髌腱的走向，以减小TT-TG值，减少髌骨外向脱出的倾向；③改善股骨滑车的外高内低结构，阻挡髌骨在膝关节伸屈过程中的外向脱出。对手术医生而言，重点是选择正确的手术方式，如何以最有效的手术来纠正病因和病理改变，防止复发和继发性损害，是骨科医生共同追求的目标。相关的手术方法有上百种[6]，但并非所有患者都宜采取相同手术。由于复发性髌骨脱位的病理特征复杂，所以选择手术方式应基于患者病情，采取个体化治疗方案。综合文献报道，对于膝关节无外翻畸形、骨发育无明显异常、膝关节0°至屈曲30°时髌骨外移度增加、TT-TG值正常的患者，多系MPFL断裂或松弛，这类患者宜采取MPFL重建联合外侧支持带松解；对于年龄小、脱位轻、骨发育无异常、TT-TG值无增大的患者行内侧关节囊紧缩联合外侧支持带松解术就可获得较好疗效；而对于病情较复杂，比如同时存在髌骨内侧软组织松弛、外侧支持带紧张以及胫骨结节过度偏外（TT-TG＞20 mm），则需行近端手术联合远端重排手术才能获得较好的效果；此外，股骨髁间凹发育不良时需行股骨滑车成形术，以增加膝关节稳定性；存在高位髌骨时，需将髌骨向远端移位。

MPFL是维持髌骨稳定最重要的结构，它承受的张力可达208 N，提供限制髌骨外侧脱位力量的50%～60%[7]，它附着于股骨内上髁与内收肌结节之间的脊上[8]，附着点宽度约为10～20 mm。目前基于MPFL重建为基础的手术方式已成为临床上治疗复发性髌骨脱位的主流[9]，重建MPFL的方法诸多，但目的均在于恢复髌骨的正常运动轨迹。在本次研究中，有35例患者行MPFL重建，在随访中我们发现患者髌骨轨迹恢复良好，髌骨未再脱出。

挛缩的髌骨外侧支持带会产生牵拉作用而使髌骨外移，需给予松解术来解除牵拉作用[10-11]，单纯松解外侧支持带几乎无效，复发率高达40%，故通常联合其他手术。有学者并不推荐外侧松解术，因为髌骨倾斜角较低时会引起髌骨外侧松弛[12]，而王友[13]认为髌骨外倾＞20°时才考虑外侧松解术，以改善髌骨内外侧力量。

胫骨结节过度偏外主要根据术前TT-TG值评估，Dandy认为TT-TG＞20 mm是胫骨结节截骨移位手术的指征[14]，国内有学者将指征扩大，认为TT-TG＞15 mm即可行胫骨结节截骨移位术[15]，仍获得良好临床疗效。Mitani等[16]对27例(31膝)患者术后进行长达13年随访，证实胫骨结节截骨移位术安全有效。需注意的是胫骨结节截骨移位应在行MP⁃FL重建前进行，否则会影响预后[17-18]。胫骨结节内移范围一般为8～10 mm，可将TT-TG缩小到5～10 mm，但需要特别注意的是不要过度内移胫骨结节，否则会增大髌股关节压力并出现髌股关节炎，而造成术后膝前痛[19]。本组研究有15例患者在联合手术中行胫骨结节截骨移位术，术后患者TT-TG值均＜15 mm，且愈合良好，未出现并发症。

3.3 关节镜辅助的优势

所有患者均在关节镜辅助下完成相应手术，其优势主要在：①通过微创操作对合并髌股关节软骨损伤的病例进行诊治，并对关节内其他附属结构进行检查及处理；②镜下动态观察髌股关节的对合关系和运动轨迹；③镜下能把握好外侧支持带松解的程度；④镜下观察屈伸过程中髌骨的运动轨迹，从而精确的调整重建韧带张力，避免调整过度或不足；⑤关节镜手术创伤小，有利于术后功能康复。

4 结论

复发性髌骨脱位病理改变复杂多样，在制定治疗方案时，应综合考虑患者的髌骨脱位情况、下肢对线情况、年龄、职业、活动水平等，从而采取个体化治疗方案，才能得到较为满意的疗效。

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