体外冲击波碎石术失败后行经皮肾镜、腹腔镜、输尿管硬镜取石术的疗效比较：8年以上的单中心研究

姜锡男，胡瑞洁，陈方敏，石家齐，李登宝，钟思文，陈绪龙

(1.贵州医科大学附属医院泌尿外科，贵州贵阳 550004；2.贵州医科大学，贵州贵阳 550004；3.天津第三中心医院泌尿外科，天津 300170)

泌尿系结石是泌尿外科常见疾病，其治疗方式主要为手术治疗[1]。到目前为止，体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)是治疗输尿管上段结石首选的治疗方式。在过去，通常采用开放性手术来处理ESWL失败后的输尿管上段结石[2-3]。随着泌尿外科微创技术的发展，治疗输尿管上段结石逐渐采用微创手术方式并渐渐替代开放性手术，主要包括3种手术方式，即腹腔镜下输尿管切开取石术(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU)、输尿管镜取石术(ureteroscopy，URS)和经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)。开放性手术对比 RLU[3-4]、URS 对比 RLU[5]、ESWL 对比URS和RLU[4]的相关性研究已有文献报道。但是，很少有文献报道3种手术方式治疗ESWL失败后输尿管上段结石的有效性。本研究比较ESWL失败后采用3种手术方式处理输尿管上段结石的优缺点，探讨一种更为安全有效的方法处理ESWL失败后的输尿管上段残石。

1 资料与方法

1.1临床资料选取贵州医科大学附属医院泌尿外科2006年9月至2014年8月收治的输尿管上段结石经ESWL治疗术后的患者。纳入标准：输尿管上段结石(以影像学输尿管分段法确定结石位置)患者行ESWL后碎石未能顺利排出体外，静脉肾盂造影(intravenous pyelogram，IVP)和腹部平片(plain film of kidney-ureter-bladder，KUB)提示残石位于肾盂输尿管连接处及以下髂嵴平面以上如图1A所示。排除标准：术后失访或者死亡，患者患有严重的循环系统疾病、呼吸系统疾病、严重凝血障碍、感染性休克、输尿管梗阻和怀孕。A组中1例患者腹部平片和IVP显示患者存在严重的输尿管下段狭窄予以排除研究。术后有23例患者失访予以排除。

图1纳入的输尿管结石患者影像学资料

A：术前KUB；B:术前CT；C：术后CT。

符合纳入及排除标准共651例，其中男性患者382例，女性患者269例，年龄为21～82岁。影像学检查提示患者结石长径为(1.9±0.4)cm，582例单发结石，69例多发；316例患者结石位于左侧，307例右侧，28例双侧；428例患者存在患侧肾积水，288例患者并发尿路感染，136例患者存在肾功能不全(血清肌酐值<178.0 μmol/ L)，合并有高血压患者56例，合并有糖尿病患者78例，合并有冠心病患者26例。

将患者通过医患双盲，随机分配数字将患者分入3组：219例患者行RLU(A组)；216例患者行URS(B组)；216例患者行PCNL(C组)。3组患者临床资料见表1。手术前所有患者常规行尿常规和C-反应蛋白检查，若尿常规中白细胞和C-反应蛋白高于正常值，则用抗生素治疗。

1.2手术步骤RLU组：静脉复合麻醉后患者取健侧卧位，在12肋骨腋后线下方切开一长约1.5 cm的切口，用长弯钝性分离肌肉层和腰背筋膜，推开腹膜扩大腹膜后操作空间，采用食指“指引法”分别将10 mm、5 mm Trocar置入髂前上棘腋中线上方和第11肋腋前线下方。暴露肾脏，沿着腰大肌的内侧寻找并分离含有结石的输尿管段。切开输尿管壁，取出残石。将双“J”管置入输尿管方法：将开放式负压吸引管放在输尿管壁开口处，剪断镍钛导丝尖端，并将导丝通过负压吸引管由输尿管进入膀胱。拉出导丝，使用钳子将双“J”管尾巴小心放入肾盂内，放入的长度约为8～10 cm，用0-2薇乔线缝合切口(图2)。F7双“J”管并作为输尿管支架，采用4-0可吸收缝线缝合输尿管壁，在后腹腔置入引流管1根。

URS组：连续硬膜外麻醉后患者取截石位，从尿道插入F8/9.8 Storz输尿管镜进入膀胱(输尿管软镜自2013年8月引入我科，在本研究中，所涉及的输尿管镜均为输尿管硬镜)，采用F4输尿管导丝进入输尿管，当导丝通过髂血管处，控制灌注液的流速利于结石的排出。使用800 μm钬激光(Curestar HANS-H75)60 W的功率接触结石表面，将结石打成<3 mm的粉末。最后在输尿管内留置1根F4.7双“J”管。

PCNL组：选择连续硬膜外麻醉或者全麻，患者首先取截石位，再取俯卧位。在术中超声的引导下，使用18号穿刺针进行穿刺，穿刺点选取肾中盏或者肾下盏，其中含有结石的肾盏为最理想的穿刺点。有尿液流出提示穿刺成功，插入并固定斑马导丝。取出穿刺针，扩大通道后放置F20专利保护鞘，沿着保护鞘插入F20肾镜，使用钬激光(Curestar HANS-H75)碎石，并使用真空抽吸装置清除碎石。

1.3观察指标记录手术时间、出血量、手术成功率(%)、术后胃肠功能恢复时间(h)、术后下床活动时间(h)、使用止痛药(n)、并发症发生率(%)和严重并发症发生率(%)(超过修改后的Clavien-Dindo评分系统的第4级并发症为严重并发症)。术后每3～9个月患者返院复查肾功能、泌尿系B超、IVP或者KUB。结石完全清除或者残石直径小于3 mm定义为手术成功。

表13组患者临床资料(例)

图2 术中置入双“J”管方法

A：暴露输尿管上段结石；B：采用单极电凝切开输尿管壁并取出结石；C：在镍钛导丝引导下将双“J”管置入输尿管内；D、E：用钳子将双“J”管置入肾盂内；F：采用0-2薇乔线缝合输尿管切口。

2 结 果

2.1手术相关资料比较3组患者手术相关临床资料比较见表2。

2.2并发症A组有5例患者漏尿，B组有6例患者因输尿管穿孔导致漏尿，1例出现输尿管撕脱，5例患者出现输尿管远端狭窄(包括闭锁)，11例患者出现脓毒症，其中3例患者因脓毒血症导致感染性休克最终诱发多器官功能衰竭导致死亡。C组有2例患者发生气胸，5例患者发生漏尿，13例患者出现尿脓毒血症，5例患者发生腹腔器官损伤，3例患者出现输尿管狭窄，1例患者因术后患肾持续出血切除患肾，3例患者术后死亡，其中有1例因术中损伤血管未及时发现，术后引发失血性休克导致死亡，2例因脓毒血症诱发感染性休克导致死亡(表3)。

表2比较三组患者术后评估指标

指标A组B组C组P值手术成功率(%)10078．490．10．000清石率(%)10074．695．30．004手术时间(min)54±10．346±9．162±15．20．005出血量(mL)54±6．312±5．186±16．70．000术后胃肠功能恢复时间(h)23±2．28±0．611±4．30．026术后下床活动时间(h)11±2．612±2．315±5．30．323使用止痛药次数(n)1．1±0．51．5±0．31．4±0．30．112轻中度并发症发生率(%)2．716．221．90．005严重并发症发生率(%)0 4．1 4．20．000

表3修改后的Clavien-Dindo评分系统评估3组患者并发症分级[例(%)]

3 讨 论

治疗输尿管上段结石的方法主要有ESWL、RLU、URS和PCNL[6-8]。尤其是ESWL，是处理直径在2 cm之内的输尿管上段结石首选治疗方法。但是，在临床工作中，很多患者行ESWL术后不仅会导致结石残留，还会形成输尿管“石街”，甚至会造成一些严重的后果，如上尿路感染、结石复发、肾积水和肾功能不全等。同时，ESWL手术本身也会对肾脏和周围脏器造成损害[1,8]。结石质地非常坚硬或紧贴输尿管壁则会导致EWSL碎石失败。因此，ESWL失败后如何处理输尿管上段结石仍然存在争议。

在本研究中，我们比较ESWL碎石失败后采用URS、PCNL和RLU 3种手术方式治疗输尿管上段残石的优缺点，结果我们发现每种手术方式都有优势。A组手术成功率和清石率最高，术后并发症发生率最低；B组手术时间和胃肠功能恢复时间最短，出血量最少，但是，B组在3组中手术成功率和清石率最低。尽管C组手术成功率和清石率高于B组，但因其失血量及并发症发生率最高因而不是一个很好的选择。

为比较3种手术方式的并发症，我们采用改良的Clavien-Dindo评分系统来评估术后并发症，尤其是严重并发症。如表3所示，A组在4级以上的并发症中发生率最低。A组有1例患者因输尿管炎症较重，与卵巢血管粘连较紧，分离输尿管时导致术中卵巢血管损伤，但卵巢的功能没受到影响，除此之外，A组再无其他严重并发症。B组有13例患者出现严重并发症，其中有1例患者输尿管扭曲并与腹膜后部粘连较紧，摆放双“J”管时因输尿管穿孔导致结肠损伤。C组5例患者发生毗邻脏器损伤，包括1例结肠损伤，2例膈肌和胸膜损伤，2例下腔静脉损伤。B组有11例患者、C组有13例患者发生尿脓毒血，脓毒血症可导致感染性休克，B组有3例患者因此而死亡。C组有1例患者因下腔静脉损伤导致失血性休克。C组有1例患者PCNL术后伤口持续出血行介入止血失败导致切除肾脏。B组有1例患者患有严重的输尿管狭窄并扭曲，为解除严重的肾积水，积极挽救患肾功能，我们首先给该患者行肾穿刺造瘘术并放置引流管1根。但3个月后因患者耐受性较差，且每日尿量<200 mL，故切除肾脏。除了这些并发症，B组有22例患者输尿管结石被推回肾盂，在输尿管中置双“J”管1根，再行PCNL。

在手术中，我们发现URS在处理输尿管上段崁顿性结石能力较差，在输尿管迂曲狭窄和伴有炎性息肉时，输尿管镜的效果会大打折扣。因此，B组手术失败率(22.6%)高于其他组(表2)。在URS期间，灌注液的持续冲洗能保证术中视野清晰，但同时在输尿管高压的情况下会造成炎症吸收入血。假如崁顿性结石引起肾积脓，会增加患者脓毒血症甚至是感染性休克的风险，最终导致患者死亡。URS在治疗输尿管中下段结石方面具有显著优势，但URS不适合治疗输尿管上段结石。在本研究中，B组有16例发生术后严重并发症，其中3例因为尿脓毒症而死亡(表3)。过去的研究认为输尿管残石难于清理，因此输尿管镜不适合处理直径>2 cm的输尿管上段结石[5,9]。因此，URS残石率明显高于其他手术方式[8-9]。为防止输尿管管腔狭窄，术后常规需放置双“J”管2周[10]。在手术中，结石可能会推回肾脏并进入下级肾盏，如果肾盏角度小于30°，即使是输尿管软镜也无法找到结石[16]。

在PCNL中，为了有良好的操作空间，一般的穿刺点靠近肋骨，但这更容易损伤肾盏并发血气胸或胸膜损伤[11-12]。术中操作不当会导致输尿管黏膜上皮吸收内毒素导致尿脓毒血症，若穿刺不当引起邻近器官损伤导致严重并发症甚至患者死亡[12-13]。在本研究中，PCNL并发症发生率最高，为20.5%，严重并发症(4级～5级)发生率为4.2%(表2)。这些数据足已表明C组并发症和严重并发症发生率高于其他组(表3)。

WICKHAM等[14]在1979年首次报道腹腔镜输尿管切开取石术，到目前为止，这种手术方式已被广泛应用。与ESWL、URS和PCNL相比，RUL的优点是可以更准确地清除结石[17]。应用放射学易于检测结石是否被完全清除。在残石直径超过2 cm伴有感染性息肉或长时间的输尿管梗阻情况下，RUL可作为首选治疗方式。

RUL手术可采用腹腔入路或者后腹腔入路[15]。但是如果选择腹腔入路，可能会影响腹腔内血管，欧洲泌尿外科学会提出，泌尿外科医生必须至少完成50例腹腔镜输尿管切开取石术以增加经验减少腹腔血管损伤机会[16-18]。如果是后腹腔入路，则较大可能减少损伤腹腔血管机率，因此，本研究中一律采用后腹腔入路。

综上所述，在此次单中心研究中我们发现腹腔镜下输尿管切开取石术具有较高的清石率、减轻术后疼痛和损伤，恢复时间更短的特点。腹腔镜下输尿管切开取石术具有较高的清石率、减轻术后疼痛和损伤，恢复时间更短的特点。输尿管镜取石术具有节约手术时间、减少出血量、缩短术后胃肠功能恢复时间的特点。严重的输尿管畸形、狭窄或息肉等因素对RUL的影响较小，我们认为RUL在ESWL失败后尤其是结石≥2 cm的患者中值得应用。腹腔镜下输尿管切开取石术是处理ESWL失败后残石最有效和安全的方法。但是，RUL在处理输尿管下段或肾盏内结石方面具有一定的缺陷性。在很多文献中，临床一线的泌尿外科手术者针对输尿管上段结石病情的处理选用手术方式有较多的争论，尤其是关于腹腔镜下输尿管切开取石和PCNL术孰优孰劣，但根据我们在此次研究中的结果，我们更倾向于采用腹腔镜下输尿管切开取石。不排除因为单中心研究带来的偏移，在今后的研究工作中，需要我们设计一项多中心临床随机对照研究探讨3种手术方式在治疗输尿管上段结石尤其是多发结石的疗效，并进行更深层次的研究。

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