加速康复外科多学科模式在泌尿外科临床的实践探索

王 科，张智宇，吴吉涛，王永强，包益平

(烟台毓璜顶医院泌尿外科，山东青岛 264000)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是为促进患者康复而采用一系列围手术期的优化路径，以尽可能地减轻患者心理和生理的创伤性应激反应，控制和减少并发症，最大限度地缩短住院时间，降低再入院风险、死亡风险和医疗费用的多学科医疗模式理念[1-2]。它引领着21世纪现代外科学的发展方向。

ERAS是现代外科医学领域的一个全新的理念和开创性的医疗实践。其不仅有赖于循证医学的数据支持，需要麻醉、营养、手术室以及护理团队的共同协作，而且必须在实践中不断地进行总结和完善，对流程进行系统性审核，最终依据推荐等级及质量等级制定出具体的实施方案。现就笔者多年来在泌尿外科医疗实践中实施加速康复的一些经验和体会归纳、小结如下，以求教于同道。

1 ERAS入院的相关内容

1.1一般情况—筛查及入院宣教目前术前筛查的内容主要包括：①主治医生按患者手术准入标准评估选择患者，如患者合并严重心脑血管疾病，患者及家属不接受快速康复理念的进行筛除；②对患者依从性差，无法配合的都不建议进入加速康复流程内。ERAS理念的入院宣教是ERAS开始的关键环节，对患者进行充分详细的ERAS理念讲解可以使患者充分了解ERAS理念，大大减少患者的顾虑及焦虑，提高患者ERAS执行过程中的依从性，提高患者围术期的配合能力，有利于加速患者术后康复，减少术后并发症的发生率是ERAS成功与否的一个独立预后因素[3-4]。

1.2营养评估营养是影响患者术后是否能进行快速康复的重要一环，因此，在ERAS营养评估上通常也需要与营养科医师进行有效的营养评定，目的是初步评判是否具有营养风险或营养不良风险，对有风险的患者进行营养判定，对有营养不良的患者制定营养治疗计划[5-6]。目前，广泛接受的营养风险筛查工具是营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)，包括3个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分。

2 ERAS的相关术前准备

2.1掌握手术适应证患者术前需完善各种相关常规检验及检查，通过相关检查对患者再次进行耐受手术评估及快速康复评估，严格掌握手术适应证，选择患者适合的手术方式，排除手术禁忌证是患者术后能否快速康复的重要一环。

2.2术前饮食方式传统术前饮食指导方案是非急诊手术患者术前12 h禁食、4 h禁饮，其目的是使胃充分排空，避免麻醉期间反流误吸导致急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、Mendelson综合征(胃酸吸入性肺炎)等。ERAS理念将传统的术前进食方式进行了整改，在无胃肠道动力障碍的患者，术前饮食方案更改建议为术前6 h前禁食固体食物、术前2 h禁饮[7-9]。目前研究表明，麻醉前2 h进水不影响患者胃内容物量或胃内pH值，极少发生误吸和反流；反之在术前缩短禁食禁水的患者，其饥饿感及饥渴感明显下降，同时提升了患者的舒适度及活动能力，更好地配合手术，而对临床结局却无明显的影响[10]。有相关荟萃分析及系统性综述研究表明，患者术前饮用含碳水化合物饮料与传统禁食方案相比，能缩短患者住院时间，减少患者胰岛素抵抗，减少术后心理及生理应激性反应[11]，缩短患者术后排气时间，促进胃肠道恢复[12]。

2.3术前预防血栓的治疗泌尿外科相对复杂的手术操作，恶性肿瘤自身高凝状态，术后长时间卧床等因素均是静脉血栓发生的高危因素。目前研究表明，围手术期应用低分子肝素钠可以很好地降低静脉血栓的发生率[13-14]。

3 ERAS的相关术中改变

3.1麻醉方式的改变多模式阵痛方式主要包括硬膜外麻醉和静脉全身复合麻醉两种主要麻醉方式，以及刀口局部浸润麻醉的辅助阵痛模式。尤其值得一提的是刀口局部加用浸润性麻醉药物皮下注射(切口局部麻醉药物首选罗哌卡因和布比卡因)，其镇痛效果明显，可达到术后12 h的切口镇痛效果，可以缩短术后住院时间[15]。

3.2减少引流管留置泌尿外科微创手术已经在很大程度上减少患者创伤，为患者减少和避免留置引流管提高了可靠的技术保障。目前虽然没有相关研究或证据表明减少腹腔或腹膜后等各种引流管及导尿管对患者术后恢复具有推动作用，但ERAS理念仍支持在手术相对顺利、创面小、出血少、术后感染几率低的情况下可减少或避免各种引流管的留置[16]。

3.3术中监测①体温检测：术中维持患者体温监测体温>36 ℃，有利于患者麻醉复苏，减少刀口感染，减少患者心脑血管并发症的发生率，减少出血的发生率。措施可采用预加温、提高手术室室温、使用液体加温装置、加温毯、暖风机等措施维持患者术中中心体温。②液体检测：避免患者液体过量及容量不足，是术中进行液体监测的目的。现有证据表明，术中首选补充平衡盐晶体溶液。基础量为1～2 mL/(kg·h)，按需给予1～2 L的补充剂量；术中失血量可按1∶1补充晶体液、胶体液和(或)血制品；监测呼吸频率、心率和血氧饱和度，据此评估患者的容量状况及麻醉深度，评估容量和心血管功能的匹配程度[17-19]。

4 ERAS的术后恢复内容

4.1饮食改变传统的术后饮食方式建议患者术后常规禁饮食，直到肛门排气或者听到肠鸣音排除肠梗阻后才能进食，术后饥饿和肠道休息不利于伤口和吻合口的愈合。ERAS理念建议患者在术后麻醉复苏后开始进食少量清水，术后2 h根据患者耐受程度逐渐加量，术后4 h就应鼓励患者口服进食，进食量根据胃肠耐受量逐渐增加[20-23]。总之，术后中断营养摄入是不必要的，患者如果没有并发症，根据耐受情况，口服饮食和液体尽可能越早越好，推荐术后24 h内或者理想状态术后4 h内进食。如果早期口服营养不能启动，营养支持通过肠内营养或者肠外营养启动应该越早越好。

4.2预防性镇痛疼痛是患者术后最主要的应激因素之一，术后疼痛阻碍患者早期床下活动，阻碍患者咳嗽咯痰，从而容易诱发患者术后肺炎、静脉血栓的发生率，延迟患者肠道功能恢复时间，阻碍外科患者术后康复，影响患者术后生活质量，延长患者出院时间。因此，疼痛治疗是ERAS非常重要的环节。目前术后镇痛首先口服非甾体类镇痛药。建议患者术后2 h即开始口服阵痛药物预防性阵痛。术后充分镇痛是促进患者早期下床活动的重要保障[24]。

4.3早期床下活动传统泌尿外科围术期观念建议患者长期卧床，不仅增加患者下肢静脉血栓形成的风险，增加术后坠积性肺炎的发生率，还会引起患者术后胃肠道恢复延迟、胰岛素抵抗、肌蛋白丢失、肺功能损害及组织氧合不全等。ERAS理念积极鼓励患者从术后4 h开始早期床边活动，术后第1天开始下床活动并完成每日制定的活动目标，如术后第1天下床活动2 h以上，至出院时每天下床活动4～6 h以上。目前，大多数患者术后当天可下床活动。但还缺乏早期活动在泌尿外科术后患者中作用的研究，无直接证据反映术后早期活动对术后恢复的影响。

4.4尽早去除引流管传统理念中，术后应常规留置引流管以防治积液、出血、吻合口瘘及感染等并发症。目前研究发现，术后尽早拔除引流管，有助于减少术后感染发生率，促进患者早期床边活动，减少血栓形成、坠积性肺炎等并发症，减少患者术后康复的心理障碍。

对于回肠代膀胱等较大手术，围术期不推荐常规使用鼻胃管，仅在发生胃排空延迟时选择性使用。有研究表明，对于腹部手术行常规留置鼻胃管与不留置鼻胃管的患者相比，后者肺部并发症明显减少，而排气及饮食时间提前，住院时间缩短，腹部并发症并未增加。尽量减少使用导尿管或尽早拔除(如肾上腺、肾癌等相关手术)，因其可影响患者的术后活动、增加感染风险，是住院时间延长的独立预后因素。在无特殊情况下，建议患者术后立即或术后1～2 d拔除导尿管[25]。

4.5预防性镇吐恶心、呕吐是术后最常见的不良反应，因此术后预防性镇吐也是减少患者应激表现的重要环节[26]。ERAS理念通过术后患者早期进食可以早期促进胃肠道功能恢复，达到一定缓解术后胃肠道不适的症状。五羟色胺拮抗剂仍然被认为是预防术后恶心、呕吐的首选药物。联合使用两种止吐药物，如：多巴胺受体拮抗剂(甲氧胃复安)、抗组胺药物等，可以有效减少术后恶心、呕吐的发生。对于症状较重的患者，给予复合小剂量激素(泼尼松、地塞米松)联合使用其效果更好。

5 ERAS的院外随访及系统审核

应特别强调，缩短患者住院时间及早期出院，并非ERAS的终极目的，患者顺利康复才是最终目标。因此，详实制定患者出院标准更加重要。基本标准为：无需液体治疗；恢复固体饮食；经口服镇痛药物可良好止痛；伤口愈合佳，无感染迹象；器官功能状态良好；自由活动。

对于ERAS患者院外相关随访和监测更加重要，通过电话或门诊指导患者对切口及引流管的护理，对可能的并发症应有所预料和警惕，建立“绿色通道”，随时满足患者因并发症而再次入院的需求。

最近的Cochrane 系统性回顾证明对医疗措施的有效性审核可以提高医疗水平[27]。系统地审核ERAS 流程中各项措施的有效性、医护人员的执行情况、患者依从性和临床结果，可以充分了解流程是否合理。而ERAS 能够成功实施的关键在于制定合理的流程和严格的执行，因此，系统性的审核就显得至关重要。

6 ERAS执行后在泌尿外科分病种的相关对照分析

以下将ERAS组与对照组进行比较，将分病种患者的术后首次饮水时间、下床时间、肛门排气时间尿管、引流管拔出时间、住院时间及住院费用的指标进行对比。

6.1腹腔镜下前列腺癌根治性切除术将我科2016年3至12月收治的128例前列腺癌患者，随机分成ERAS组54例、传统对照组74例，将两组进行比较。两组采用相同的手术方式，在年龄、体质指数、血PSA、Gleason评分、临床分期等资料具有可比性(P>0.05，表1)。

观察指标ERAS组(54例)对照组(74例)t值P值术后首次饮水时间(h)2．5±0．630．7±12．9-16．09<0．001术后首次下床时间(h)8．7±2．273．1±4．774．91<0．001术后首次排气时间(h)8．8±7．130．6±23．3-6．41<0．001尿管拔除时间(d)1．4±0．6 6．6±0．7-34．82<0．001引流管拔除时间(d)2．5±0．5 7．8±1．1-26．54<0．001住院时间(d)3．8±1．7 9．2±2．7-11．54<0．001住院费用(万元)4．0±0．3 4．8±0．3-12．6<0．001

6.2腹腔镜肾癌部分切除术将我科2015年6月至2016年12月收治的147例行肾部分切患者，其中69例患者围手术期应用ERAS方案，设为ERAS组；78例围手术期应用传统处理方案，设为对照组。2组患者的年龄、性别、体质指数、肿瘤位置、大小、ASA分级等具有可比性(P>0.05，表2)。

观察指标ERAS组(69例)对照组(78例)t值P值观术后首次饮水时间(h)2．2±0．428．1±10．6-21．25<0．001术后首次下床时间(h)1．5±0．4 7．4±0．6-69．25<0．001术后首次排气时间(h)8．6±1．935．1±15．5-15．01<0．001尿管拔除时间(d)1．1±0．2 7．0±0．6-76．46<0．001引流管拔除时间(d)2．4±0．3 7．2±0．5-67．28<0．001住院时间(d)3．0±0．2 8．2±0．6-58．73<0．001住院费用(万元)3．1±0．2 4．2±0．1-41．80<0．001

6.3腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术将我科于2016年1至12月收治的87例行肾上腺肿瘤患者的临床资料，其中37例患者围手术期应用ERAS方案，设为ERAS组；50例围手术期应用传统处理方案，设为传统组。2组患者的年龄、性别、体质指数、肿瘤位置及大小等具有可比性(P>0.05，表3)。

观察指标ERAS组(37)对照组(50例)t值P值术后首次饮水时间(h) 2．1±0．1 20．7±7．9 -23．09 <0．001 术后首次下床时间(h) 7．0±1．7 27．1±5．6 -74．91 <0．001 术后首次排气时间(h) 6．6±1．9 37．2±10．0 -6．41 <0．001尿管拔除时间(d)1．0±0．2 2．9±0．3-13．82<0．001引流管拔除时间(d) 1．0±0．3 5．1±0．4 -26．54 <0．001住院时间(d)2．7±0．3 6．5±0．6-11．54<0．001住院费用(万元)2．0±0．3 3．8±0．3-12．6<0．001

7 ERAS理念在泌尿外科的展望

加速康复外科理念于1990年由丹麦HENRIK KEHLET教授提出，是经过循证医学证实的一种将原有的一系列围手术期常规措施通过科学优化改良后的新型外科理念。ERAS理念最早实行在胃肠外科，目前加速康复理念在全球的应用已逐步拓展至泌尿外科、普通外科、骨科、心胸外科、妇科等多个外科领域，并取得了良好效果[28]。在我国黎介寿院士最早于1997年将加速康复外科理念引入国内[29]，经过20年，目前已在胃肠外科、泌尿外科、妇科等多个外科领域迅速开展。目前手术方式的改进，特别是微创技术的发展，已经加快了患者术后恢复的时间，但是麻醉方式及围术期护理模式的改变，使得加速康复外科进一步向前发展，通过围手术期的路径设计多通道从而实现患者早期恢复，同时尽早维持术前器官功能和减少手术后应激反应，已经使得外科系统进入了划时代的挑战过程。快速康复的核心要素包括入院宣教、术前标准化准备、术中流程严格执行、术后标准化治疗等一系列措施，同时要求多学科协作，如麻醉科、护理团队、医师团队、患者间相互协作，最终促进患者康复，缩短住院时间。

近20年来，随着泌尿外科微创理念的普及、腔镜技术的广泛应用、循证医学模式等的建立，都为ERAS提供了临床应用的可能性与可行性。泌尿外科ERAS流程的实施是一项系统工程，涉及诊疗活动的各个环节，各科室专家共同参与并成立规范化的管理团队，制定明确、标准化的目标。既要遵循循证医学证据，也要尊重医院特别是患者的客观实际。特别应强调，临床实践中不可一概而论，更不可机械、教条地简单化理解ERAS理念及各种优化措施。践行ERAS仍需坚持个体化原则，以使患者最大获益。

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