右美托咪定对老年患者全髋关节置换术后早期睡眠质量的影响

房君 王瑞春 郑晋伟

[摘要] 目的 探讨右美托咪定对老年患者全髋关节置换术后早期睡眠质量的影响。 方法 择期在蛛网膜下腔阻滞下行全髋关节置换手术的老年患者40例，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，随机分为两组（n=20），右美托咪定组患者予右美托咪定0.5 μg/kg，持续泵注10 min后，以0.2 μg/（kg·h）持续泵注至手术结束；对照组泵注等体积的生理盐水。连续监测患者术日晚20：00～术后第2天8：00期间的脑电双频指数（BIS）得出总睡眠时间和觉醒时间；并每隔2 h记录平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）和呼吸频率（RR）；记录术后第2天8：00时患者的PSQI量表评分。 结果 两组患者术日晚20：00～术后第2天8：00间，对照组与右美托咪定组每隔2 h的MAP、HR、SpO2及RR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；与对照组相比较，右美托咪定组患者总睡眠时间显著延长，PSQI值明显降低，且均值小于7分，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 右美托咪定应用于择期在蛛网膜下腔阻滞下行全髋关节置换术的老年患者，能提高患者术后早期睡眠质量，值得临床推广应用。

[关键词] 右美托咪定；老年人；睡眠质量；全髋关节置换术

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）07-0093-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of dexmedetomidine on the early sleep quality in elderly patients after total hip arthroplasty. Methods 40 cases of elderly patients undergoing selective total hip arthroplasty under subarachnoid block， with ASA grade Ⅱ-Ⅲ， were randomly divided into two groups（n=20）. Patients in the dexmedetomidine group were given dexmedetomidine of 0.5 μg/kg. After continuous pump of 10 min， 0.2 μg/（kg·h） was kept for continuous pump until the end of surgery； the control group was pumped with equal volumes of normal saline. The EEG bispectral index（BIS） was continuously monitored on the day of surgery from 20：00 pm to 8：00 am on the second day of surgery， and the total sleep time and waking time were obtained； mean arterial pressure（MAP）， heart rate（HR）， pulse oxygen saturation（SpO2） and respiratory rate（RR） were recorded at the interval of every 2 hours. The patient's PSQI score was recorded at 8：00 am on the second day after surgery. Results There were no statistically significant differences in MAP， HR， SpO2 and RR between the control group and the dexmedetomidine group at the interval of every 2 hours between 20：00 and 8：00 on the second day after surgery（P>0.05）； compared with the control group， the total sleep time in the patients in the dexmedetomidine group was significantly longer， PSQI value was decreased significantly， and the mean value was less than 7 points. The differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Dexmedetomidine can be used in elderly patients undergoing selective total hip arthroplasty under subarachnoid block to improve early postoperative sleep quality， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Dexmedetomidine； Elderly； Sleep quality； Total hip arthroplasty

睡眠质量差在老年人中比较普遍，并常伴随生活质量降低、身体状况下滑、抑郁焦虑多发和死亡率增加等危害，严重影响老年人群的身心健康，同时也是疾病恢复过程中最常见的并发症之一[1-2]。此外，大量研究也已證实老年人群的认知减退与睡眠障碍密切相关，加之临床众多医源性因素亦可导致或加重手术患者睡眠障碍[3-4]。

右美托咪定作为临床上常用的一种镇静药物，是高选择、高特异性的α2肾上腺素受体激动剂，可产生剂量依赖性的抗交感和抗焦虑作用，与其也γ-氨基丁酸（GABA）受体激动剂相比，能产生近似自然睡眠的镇静作用，同时对呼吸无明显抑制作用[5-6]。因此，本研究拟探讨右美托咪定对老年患者全髋关节置换术后早期睡眠质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1～6月我院择期在蛛网膜下腔阻滞下行全髋关节置换手术的患者40例，男23例，女17例，年龄65～80岁，平均（73±8）岁，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：患有中枢神经系统、心脑血管系统、自主神经系统及肝肾疾病严重并发症，严重房室传导阻滞、蛛网膜下腔阻滞禁忌及急性生理与慢性健康评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE-Ⅱ）<23分、简易智力状况检查量表评分（mini-mental state examination，MMSE）>20分的患者。利用随机数字表法将入组患者分为对照组与右美托咪定组，各20例。本研究均与患者或其家属签署知情同意书。

1.2 方法

所有入组患者术前常规禁饮2 h禁食8 h且均无术前用药，进入手术室后常规连接多功能监护仪监测无创血压（NIBP）、脉搏氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）及心率（HR），并给予面罩吸氧，氧流量设置为3 L/min，同时开通一路静脉通道点滴乳酸林格氏液（5 mL/kg），用2%利多卡因局部麻醉后行左侧桡动脉穿刺置管监测实时动脉血压。右美托咪定组患者予右美托咪定0.5 μg/kg，持续泵注10 min后，以0.2 μg/（kg·h）持续泵注至手术结束；对照组泵注等体积的生理盐水，注射方法和剂量同右美托咪定组。待患者生命体征平稳后，协助患者取患肢在下侧卧位，选取L3～4或L2～3间隙进行蛛网膜下腔穿刺，穿刺成功见脑脊液后，将0.75%罗哌卡因1.2～1.5 mL+10%葡萄糖注射液0.5～1 mL混合液用脑脊液稀释到3 mL，以5 s/mL的速度注入，并在7～15 min內调整手术床，调节麻醉平面至T8，待麻醉平面固定后开始手术。若患者术中发生低血压（平均动脉压下降幅度超过基础值20%或收缩压低于90 mmHg）时，静脉注射去氧肾上腺素50 μg；发生高血压（平均动脉压上升幅度超过基础值20%）时，静脉注射乌拉地尔10～15 mg；发生心动过缓（心率<50次/min）时，静脉注射阿托品0.5 mg；发生呼吸抑制（R<8次/min）时，叫醒患者或行辅助通气。缝皮前在手术切口部位用0.375%罗哌卡因10 mL行局部浸润法术后镇痛，术毕将患者转运至重症监护病房（ICU）继续观察，待术后第2天患者生命体征平稳后转回普通病房。

手术患者转入ICU后行特级护理、常规监测、持续鼻导管吸氧，并于术日晚20：00～术后第2天8：00行脑电双频指数（BIS）监测，以观察睡眠深度及总睡眠时间（BIS值范围为0～100，85～100表示觉醒状态，65～84表示镇静或睡眠状态）[7-8]。护师每隔2 h记录患者BP、HR、SpO2及呼吸频率（RR），并于术后第2天8：00时使用匹兹堡睡眠质量指数（pitts-burgh sleep quality index，PSQI）量表评估患者睡眠质量（总分范围为0～21，得分越高，表示睡眠质量越差），以PSQI总分等于7为临界值，PSQI≤7为睡眠质量可，PSQI>7为睡眠质量差[9]。

1.3 观察指标

（1）记录患者性别、年龄、体质量、ASA分级等一般资料及手术时间；（2）记录两组患者术日晚20：00～术后第2天8：00间，每隔2 h的平均动脉压（MAP）、HR、SpO2及RR；（3）记录两组患者术日晚20：00～术后第2天8：00间的总睡眠时间及术后第2天8：00时PSQI评分。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料、手术时间、总睡眠时间及PSQI值的比较

两组患者性别构成比、年龄、体质量、ASA分级及手术时间差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。与对照组相比较，右美托咪定组患者总睡眠时间显著延长，PSQI值明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者各时间点MAP、HR、SpO2及RR的比较

两组患者在ICU术日晚20：00～术后第2天8：00间，对照组与右美托咪定组每隔2 h的MAP、HR、SpO2及RR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

睡眠障碍已经成为当今外科手术患者普遍存在的问题，主要表现为入睡难、睡眠断断续续等临床特点，从生理和心理上影响患者的健康恢复[10]。术后发生睡眠障碍可致患者术后疲劳、焦虑、痛觉敏感，可引起血流动力学不稳定、阵发性低氧血症等[11]。老年人由于生理和心理的变化常伴有睡眠障碍，可表现为昼夜睡眠节律紊乱，严重者可威胁其健康状况[12]。老年患者由于疾病本身、药物、创伤、手术、疼痛、环境改变等原因更容易发生睡眠障碍，进而引起免疫系统紊乱、心血管疾病、谵妄的发生，影响其术后快速康复。

多导睡眠监测仪是分析睡眠结构的金标准，但也可能造成患者佩戴仪器后不易入睡，且睡眠技师判读费时费力。本试验参照相关研究报道[7-8]，利用脑电双频指数（BIS）监测评估患者术后早期睡眠深度和睡眠时间，并应用PSQI量表评估患者睡眠质量。本研究定义BIS值范围65～84时为睡眠状态，并记录此范围时患者的睡眠时间。荟萃分析结果显示，PSQI量表评估患者睡眠障碍具有较高的可靠性和有效性[13]，同样，路桃影等[14]也证实PSQI量表应用于我国国人也具有较好的信度和效度。研究结果显示，与对照组相比，右美托咪定组患者总睡眠时间明显延长，PSQI评分明显减低，且平均得分<7分，表明右美托咪定组患者术后早期睡眠质量明显优于对照组，这与在ICU应用右美托咪定的相关研究结果相似[15-16]。

右美托咪定与传统GABA受体激动剂（苯二氮类和异丙酚等）不同，其产生镇静催眠作用的靶点不是大脑皮层，而是蓝斑核，主要通过激动α2肾上腺素受体发挥其药理作用，能产生协同镇静效应，诱发类似自然睡眠的非快动眼睡眠（non-REM）状态，对呼吸功能抑制作用轻微，现已广泛应用于非机械通气患者的镇静管理。也有研究发现，右美托咪定对患者认知功能影响轻微，可以减少术后认知功能降低的程度，使认知功能较快恢复至术前水平，并具有神经保护作用[17-18]。

有研究报道，低血压和呼吸抑制通常是α2肾上腺素受体激动剂的副作用[19]。但也有研究表明，与可乐定相比较，大多数接受右美托咪定输注的患者表现出稳定的血流动力学水平，具有更高的心血管安全性[20]，这可能与右美托咪定的用药剂量有关。本研究右美托咪定的用药剂量由前期预试验结果得出，负荷剂量0.5 μg/kg，维持剂量0.2 μg/（kg·h）能显著提高老年患者髋关节置换术中镇静效果，且不良反应较少[21]。本研究结果显示，与对照组相比较，右美托咪定组患者心率有所下降，但仍在临床可接受范围之内，且两组患者血压变化没有明显差异，与Martin E等研究结果相似[22]。

本研究的一些不足之处。首先，由于研究设备及术后观察时间点的设置，本研究仅选择在ICU进行术后观察，而ICU环境和护理策略可能与普通病房有所不同，不能完全反映患者术后恢复期的整个睡眠情况；其次，本研究选择BIS监测易于术后患者接受，可以记录患者睡眠深度和睡眠时间，但不能区分患者快动眼睡眠（REM）和non-REM，故还不能确定右美托咪定是否对患者睡眠结构有所影响。这些我们将在后续的研究中进一步完善。

综上所述，右美托咪定可以安全有效地应用于老年患者全髋关节置换术，并能提高患者术后早期睡眠质量，值得临床推广。

[参考文献]

[1] Rawtaer I，Mahendran R，Chan HY，et al. A nonpharmacological approach to improve sleep quality in older adults[J]. Asia Pac Psychiatry，2017.[Epub ahead of print].

[2] Orwelius L，Nordlund A，Nordlund P，et al. Prevalence of sleep disturbances and long-term reduced health-related quality of life after critical care：A prospective multicenter cohort study[J]. Critical Care，2008，12（4）：R97.

[3] Yaffe K，Falvey CM，Hoang T. Connections between sleep and cognition in older adults[J]. Lancet Neurol，2014，13（10）：1017-1028.

[4] Dolan R，Huh J，Tiwari N，et al. A prospective analysis of sleep deprivation and disturbance in surgical patients[J]. Ann Med Surg，2016，22（6）：1-5.

[5] Sanders RD，Maze M. Contribution of sedative-hypnotic agents to delirium via modulation of the sleep pathway[J].Can J Anaesth，2011，58（2）：149-156.

[6] Srivastava U，Sarkar M，Kumar A，et al. Comparison of clonidine and dexmedetomidine for short-term sedation of intensive care unit patients[J]. Indian J Crit Care Med，2014，18（7）：431-436.

[7] Giménez S，Romero S，Alonso JF，et al. Monitoring sleep depth：Analysis of bispectral index（BIS） based on poly-somnographic recordings and sleep deprivation[J]. J Clin Monit Comput，2017，31（1）：103-110.

[8] Lu W，Fu Q，Luo X，et al. Effects of dexmedetomidine on sleep quality of patients after surgery without mechanical ventilation in ICU[J]. Medicine，2017，96（23）：e7081.

[9] 王冰. 鹽酸右美托咪定辅助镇静对老年患者行椎管内麻醉术后睡眠功能的影响[J]. 世界临床医学，2017，11（13）：16-17.

[10] Saroyan JM，Evans EA，Segoshi A，et al. Interviewing and urine drug toxicology screening in a pediatric pain management center：An analysis of analgesic nonadherence and aberrant behaviors in adolescents and young adults[J].Clin J Pain，2016，32（1）：1-6.

[11] Chen Z，Tang R，Zhang R，et al. Effects of dexmedetomidine administered for postoperative analgesia on sleep quality inpatients undergoing abdominal hysterectomy[J]. J Clin Anesth，2017，36（2）：118-122.

[12] 孙洪强，胡思帆，刘媛. 老年人昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍研究进展[J]. 世界睡眠医学杂志，2017，4（1）：41-46.

[13] Mollayeva T，Thurairajah P，Burton K，et al. The Pittsburgh sleep quality index as a screening tool for sleep dysfunction in clinical and non-clinical samples：A systematic review and meta-analysis[J]. Sleep Med Rev，2016， 25（2）：52-73.

[14] 路桃影，李艳，夏萍，等. 匹兹堡睡眠质量指数的信度及效度分析[J]. 重庆医学，2014，（3）：260-263.

[15] 游恩丽. 低剂量盐酸右美托咪定改善ICU患者睡眠质量[J]. 临床医药文献电子杂志，2017，4（25）：4793-4794.

[16] Wu XH，Cui F，Zhang C，et al. Low-dose dexmedetomidine improves sleep quality pattern in elderly patients after noncardiac surgery in the intensive care unit：A pilot randomized controlled trial[J]. Anesthesiology，2016，125（5）：979-991.

[17] 李翠平，孙运波，李堃，等. 右美托咪定对老年术后机械通气病人睡眠与认知功能影响[J]. 青岛大学医学院学报，2017，53（2）：206-209.

[18] Li Y，He R，Chen S，et al. Effect of dexmedetomidine on early postoperative cognitive dysfunction and peri-operative inflammation in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy[J]. Exp Ther Med，2015，10（5）： 1635-1642.

[19] Venn M，Newman J，Grounds M. A phase Ⅱ study to evaluate the efficacy of dexmedetomidine for sedation in the medical intensive care unit[J]. Intensive Care Med，2003， 29（2）：201-207.

[20] Srivastava U，Sarkar ME，Kumar A，et al. Comparison of clonidine and dexmedetomidine for short-term sedation of intensive care unit patients[J]. Indian J Crit Care Med，2014，18（7）：431-436.

[21] 李曉瑜，吴国荣，郑晋伟，等. 静脉输注右美托咪定辅助腰麻对老年患者髋关节置换术后镇痛的影响[J]. 浙江医学，2016，38（16）：1362-1364，1377.

[22] Martin E，Ramsay G，Mantz J，et al. The role of the alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine in postsurgical sedation in the intensive care unit[J]. J Intensive Care Med，2003，18（1）：29-41.

（收稿日期：2017-11-13）