整合医学教育模式下的临床医学课程体系改革

张 璇，李 琛，吕艳霞，罗 斌，唐俊明

(1．湖北医药学院基础医学院；2.湖北医药学院研究生处，湖北 十堰 442000)

●课程建设

整合医学教育模式下的临床医学课程体系改革

张 璇1，李 琛1，吕艳霞1，罗 斌1，唐俊明2*

(1．湖北医药学院基础医学院；2.湖北医药学院研究生处，湖北 十堰 442000)

以学科为基础的传统医学教育正向新型的多学科交叉融合的整合模块式教学发展。在系统研究美国内布拉斯加大学医学中心的课程体系之后，为解决现有传统与模块教学中存在的问题与不足，有针对性的就教学时间、形成性评价、PBL和自主学习体系构建以及教学团队建设等关键环节提出了相应的建议和解决办法。

医学教育；课程改革；教学法；模块教学

10.3969/j.issn.1002-1701.2018.01.035

临床医学专业的课程改革是整个医学教育课程改革的核心。随着医学的不断发展，各学科之间交叉融合，使得医学教育不断在变革以适应未来发展的需要[1-2]。在这过程中，学科边界逐渐模糊，融合不同学科的整合课程取而代之成为改革的潮流和趋势[3]。

医学课程的整合体现在两个层面，一个是基础知识与临床应用的整合，强调学以致用；另一个是不同学科知识的整合，强调从整体看问题[1,4]。但如何更好的对知识进行有效整合并提升学生的学习效率仍是亟待解决的问题。现结合本校在教学改革中的问题，在分析美国内布拉斯加大学医学中心课程建设的基础上，提出了一些改进的建议。

一、课程建设中的主要问题

我校现有两种临床医学生培养方案：一种为五年制本科临床医学普通班，采用学科课程体系，所有课程均按学科门类设置。另一种为五年制本科临床医学实验班，采用模块课程，打破学科界线由公共基础模块、人文社科模块、系统模块、技能模块和临床核心模块等整合课程组成。

目前在教学中所面临的问题大致如下：(1)传统以学科门类所设置的课程，内容相互重复，教学效率低；(2)理论教学不能够很好的结合临床实践，教学效果差；(3)PBL(Problem-Based Learning)、CBL(Case-Based Learning)和自主学习等教学方法不能很好的整合在课程之中；(4)培养学生主动解决问题的能力方面效果差；(5)整合课程存在内容衔接不好等问题。

二、内布拉斯加大学医学中心课程体系

1．教学模块与特色。 就读其临床医学专业的前两年为理论学习阶段。这个阶段全部以整合课程的形式进行授课，摈弃了传统学科的框架。以第一学期为例，整个学期被两门核心课程，即为国内的模块或整合课程，划分为两个教学阶段，每个教学阶段上午进行理论授课，下午则进行整合临床课程(Integrated Clinical Experience,ICE)、小组讨论课、PBL教学、实验及临床技能教学(见附表)。

附表 内布拉斯加大学医学中心第一学期课程结构

为保证同一模块内的课程在时间上相互衔接，授课期间不穿插任何其他课程。这样学生的学习过程中不会被打断；教师授课也不必重复旧知识点，可以专注于讲授重点难点，提升了授课效率。

下午的课程是对理论教学的巩固。临床整合课程(ICE)，主要是帮助学生掌握与临床相关的理论知识，并尽早的获得临床实践机会、培养临床意识与思维。这门课包含医学不同分支的介绍，询问病史、身体检查、沟通技巧、行为学、伦理学、预防医学和卫生政策等基本知识与技能。此外就是实验课和以临床案例为基础的小组讨论。

2．自主学习能力培养。 内布拉斯加大学十分重视PBL教学和以POPS为特色的自主学习。在国内传统分学科教学模式中，PBL是一种辅助教学模式，多在某一学科内部开展，很少深入贯穿不同学科。但是内布拉斯加大学将整个PBL教学分离出来统一管理，体现了对这种教学方法的重视。每个核心课程都会安排至少两个专题的PBL课程，每个专题又包含三次讨论，跨时两周。通过PBL教学，培养了学生主动学习的能力，也帮助学生复习巩固了所学知识，掌握了运用知识的方法。在整个课程体系中，PBL是帮助学生将知识融会贯通的关键。

另一特色课程是POPS，全称为Patient-Oriented Problem-Solving System。该课程主要内容为临床相关案例的讨论。每次学习分为前测、小组讨论、后测三个部分，期间教师并不干预，只通过问题和资料引导学习，其目的也是培养学生独立思考和解决问题的能力。

3．考核与考试。 内布拉斯加大学对学习效果的评价以形成性评价为主。其形式一般有考试、随堂测验和出勤率。考试占总成绩的大部分。所有核心课程都分3-4个阶段进行考试。在每学年结束后还会对这一学年所学知识进行综合测试。这种分阶段的考试方式能够督促学生及时消化所学的内容。随堂测验一般在一个章节的内容讲授完成之后，随即进行在线测试并计入总成绩。这促使学生上课有一定的压力并认真听课。出勤率主要在小组讨论，自主学习和PBL时考核，课堂讲授并不考核出勤率，主要因为所有课程都会实时录制，学生可以在网上随时学习。

三、启示与建议

内布拉斯加大学的课程建设可以提供以下几点启示：

1.重视基础知识与临床的联系。在课程设置上要以疾病为中心，介绍基础知识在临床实践中的运用并不断追踪最新知识，保证授课内容的新颖性。

2.课程设计要贴近临床需求。在教学手段上，尽可能多的联系临床来呈现教学的内容。如引入临床所用的器械来讲解；使用心音模拟机，来展示心脏杂音，心音节奏等。

3.合理安排课程和授课时间。同一模块中，不同学科内容和时间上衔接紧密，学生不易出现由于课程拖延太久而产生知识点遗忘。当一学期有多个模块进行教学时应该分阶段进行排课，一个模块讲完之后再开始另一个模块的学习。这样有助于防止学生因为课程繁杂而无所适从。

4.自主学习和PBL应发挥更大作用。医学知识体系非常庞大，要求学生具有很强的知识整合能力，单靠教师授课不能使学生掌握所有的知识，也不能使学生很好的巩固所学知识，一定要发挥学生的主观能动性，令其主动获取知识、运用知识，才能更好的理解和掌握知识[5]。这种以“大班课的理论综合传授，小班课的知识消化吸收”的模式能够有效地提高学习效率。此外，因为患者群体疾病表现的复杂性，需要医生有整合能力、逻辑思维能力、辨别能力、推理能力，故而也需要这种形式来辅助教学[5-6]。

5.建立形成性的评价体系。在终结性评价体系中，学生很容易出现平时不学习，考前搞突击，考后就将知识遗忘的情况。为了克服这一问题，就需要淡化期末考试的作用，强调分阶段的形成性评价测试，这更有利于督促学生及时掌握知识，养成良好的学习习惯。

6.加强教学团队建设。整合课程已经打破以教研室为单位的教学管理体系，不同专业和学科的教师将共同完成教学任务。美国医学院的教学团队几乎每周都开会讨论教学效果和内容，能够做到及时反馈并修正。应该采取更加灵活和制度化组织形式，坚持例会制度以保证对教学效果及时反馈。

总之，整合医学教育就是将医学各个学科知识，按照知识间的内在规律及知识间的逻辑关系，以人体器官系统的顺序，将知识进行横向和纵向整合，以减少交叉和重复的内容，以便于学生的认知和临床思维的建立。这需要我们淡化学科意识，优化课程结构，在课程建设上体现思想性、科学性、先进性、启发性和适用性。同时还要建立合适的评价体系才能更好地发挥整合课程的优势。

[参考文献]

[1]唐俊明，罗 斌，吕艳霞，等.整合医学模式下生理学教学新理念与教学体系的构建[J].中华医学教育探索杂志，2015,14(10):1028-1031.

[2]樊代明.整合医学初探[J].医学争鸣，2012,3(2):3-12.

[3]郭晓华，杨德本，周仲辉.医学整合视域下的医学教育改革[J].中华医学教育探索杂志，2013,12(9):882-885.

[4]付四清，晏汉娇，王小丽.“以器官系统为中心”的医学概论整合课程研究[J].中华医学教育探索杂志，2013,12(1):27-30.

[5]Okubo Y,Ishiguro N,Suganuma T,et al.Team-based learning,a learning strategy for clinical reasoning,in students with problem-based learning tutorial experiences[J].Tohoku J Exp Med，2012,227(1):23-29.

[6]Hrynchak P,Batty H.The educational theory basis of team-based learning[J].Med Teach,2012,34:796-801．

Revampingclinicalmedicinecurriculumsysteminthecontextofintegratedmedicaleducationalmodel

Zhang Jingxuan1,Li Chen1,Tang Junming2,et al

(1．SchoolofBasicMedicalSciences,HubeiUniversityofMedicine,Shiyan442000,Hubei,China;
2.GraduatesDepartment,HubeiUniversityofMedicine,Shiyan442000,Hubei,China)

Integrated medical educational model which involved courses integrated with different subjects tends to replace the traditional subject-based courses in modern medical education.Based on systematic observation of curriculum system and setting in the University of Nebraska Medical Center (UNMC),the teaching schedule,formative evaluation system,PBL and self-directed learning performed in UNMC inspired us to solve the problems in our current traditional and module teaching,and propose suggestions and solutions to the key areas.

medical education;course reformation;teaching methodology;module teaching

G642.3

A

1002-1701(2018)01-0070-02

2017-01

张 璇，男，博士，讲师，主要从事生理学教研工作。

湖北省教育厅中青年人才项目(Q20162114)；湖北医学药学院教研项目(2015032，2016030)；湖北医药学院校级基金项目(FDFR201609)；湖北医药学院研究生启动金(2014QDJZR06)。