有限椎板切除联合神经根管减压预防C5神经根麻痹的效果

刘炳智，田金辉，李志远，李晓东，苗 洁，刘法敬

邯郸市中心医院骨5科，河北邯郸市056001

多节段脊髓型颈椎病(multi-segment cervical spondylotic myelopathy,M-CSM)临床多见，多采用后路减压手术治疗。目前常用的减压方法有单开门椎管扩大成形术[1]、全椎板减压椎弓根/侧块螺钉固定术[2-4]及双开门椎管扩大成形术[5]等。各种类型内固定物的置入，使得椎板减压或椎管扩大成形术后颈椎的即刻稳定性和远期稳定性均获得明显的提升[6]。在内固定物为颈椎稳定性提供保障的前提下，术中椎板横向切除范围可适当扩大，以此获得更充分的脊髓减压，但临床随访发现，术后C5神经根麻痹的发生率明显增高[7-8]。此外，C5神经根麻痹与脊髓过度向后漂移后神经根张力增高有关[7]。术中将椎板切除宽度控制在多大范围才能有效降低神经麻痹的发生呢？目前尚未有文献给出确切的数据。

本研究对部分患者采用有限椎板切除、神经根管减压术治疗，并将其与常规椎板切除的患者进行比较，观察两组患者在神经功能恢复及C5神经根麻痹发生上是否存在差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年3月至2016年5月，69例M-CSM患者在本院接受颈后路手术治疗，根据所采取的手术方式将其分为两组。A组(n=38)中，男性20例，女性18例；年龄42～73岁，平均(57.6±14.9)岁；病程10～31个月，平均(17.5±6.3)个月；多节段椎间盘突出者21例，后纵韧带骨化者7例，黄韧带肥厚伴椎间盘突出者10例；采用有限椎板切除、神经根管减压内固定术。B组(n=31)中，男性18例，女性13例；年龄43～71岁，平均(58.9±15.3)岁；病程11～30个月，平均(17.1±6.6)个月；多节段椎间盘突出者17例，后纵韧带骨化者5例，黄韧带肥厚伴椎间盘突出者9例；采用常规椎板切除内固定术治疗。两组性别、年龄、病程、致病因素等一般资料比较无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

纳入标准：①症状、体征及影像学资料均符合脊髓型颈椎病，且受压节段≥3；②随访时间＞12个月，且手术前后影像学资料完整；③心肺脑功能尚可，血糖及血压经调整后趋于正常范围；④对本研究知情理解，并愿意参加此项研究。

排除标准：①并发有胸、腰椎管狭窄；②并发颈椎节段性失稳或后凸畸形；③并发颈椎骨折、感染、肿瘤、凝血及发育异常。

本研究已经本院伦理委员会审批通过。

表1 两组一般情况比较

1.2 症状与体征

上肢麻木，持物困难，手指精细活动减弱，受累神经所支配的肌肉肌力减弱、皮肤触痛觉异常；下肢站立及行走不稳，足底有踩棉花感；腱反射亢进，甚至出现踝阵挛及病理征阳性等。

1.3 影像学检查

常规拍摄颈椎X线、CT和MRI。X线片可观察到颈椎增生及曲度变化情况；CT扫描可明确突出的椎间盘是否钙化及后纵韧带骨化的类型；MRI检查可明确脊髓受压节段及受压程度，协助确定减压范围及固定节段。

1.4 手术方法

全麻成功后，取俯卧位，将头固定于Mayfield头架上，使颈椎保持前屈状态，采用颈后正中切口，根据病变节段确定切口长度，分离显露至棘突及棘上韧带，沿棘突向两侧剥离椎旁肌肉，显露椎板及颈椎侧块，于病变节段置入椎弓根螺钉，根据Magerl置钉法[9]和Abumi置钉法[10]拧入侧块或椎弓根螺钉，咬除棘突及韧带组织。A组以3 mm高速磨钻在中线外侧7～9 mm处双侧开槽，B组沿侧块内缘2 mm处开槽，将椎板内侧皮质打磨至纸样厚度，切断头尾端椎板间黄韧带，巾钳夹持棘突根部将椎板缓慢提起，神经剥离器分离硬膜粘连，自尾端向头端将漂浮的椎板整体掀除。A组行双侧C5神经根管减压，修整关节突内侧缘，调整颈椎后伸曲度，将预弯的钛棒置入U型槽内并锁定，内置引流管后逐层缝合。

术后给予抗生素24～36 h预防感染，甲基强的松龙40 mg强化治疗3 d，伤口引流量小于30 ml/d时拔除引流管，戴颈托下床活动。

1.5 评估指标

在术前、术后3个月和末次随访时，采用日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)脊髓损害评分表(17分法)来评估手术前后神经恢复情况[1]。

C5神经根麻痹诊断标准：无明显原因的术后新发三角肌和/或肱二头肌麻痹，多数表现为轻度的肌无力，少数患者可并发C5皮节区感觉障碍或顽固性疼痛[11]。

1.6 影像学评价

采用Photoshop CS 5软件在CT横断面上测量椎板切除宽度(a)，在MRI正中矢状位上测量C5水平脊髓向后漂移距离，即C5椎体后上缘与硬膜囊前缘的长度(b)，当椎体后缘有骨化物时，测量顶椎处骨化物后缘与硬膜囊前缘的距离。颈椎曲度变化情况采用颈椎曲度指数(cervical curvature index,CCI)来评定，在颈椎侧位片上先测量C2至C7椎体后下角连线距离a，C3、C4、C5、C6后下角至a的垂直距离为a1、a2、a3、a4。

在术前、术后3个月和末次随访时，测量CCI。

1.7 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组内各时间点比较采用重复测量方差分析；组间比较采用两样本t检验或χ2检验，显著性水平α=0.05。

2 结果

所有手术均顺利完成。A组患者椎板切除宽度显著小于B组(P＜0.001)；两组在手术时间及术中出血量方面比较无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

两组术后JOA评分呈持续升高(P＜0.001)，不同时间点组间比较无显著性差异(P＞0.05)。见表3。两组术后CCI较术前改善，且维持至末次随访(P＜0.001)，不同时间点组间比较无显著性差异(P＞0.05)。见表4。

两组神经功能改善率无显著性差异(P＞0.05)。A组术后C5水平脊髓漂移距离显著小于B组(P＜0.001)。见表5、图1、图2。

A组出现C5神经根麻痹发生率5.2%(2/38)，低于B组22.5%(7/31)(χ2=4.514,P=0.034)。随访时间12～42个月，平均(18.5±6.2)个月，随访过程中无螺钉松动、脱出及移位现象发生。

表2 两组椎板切除宽度、手术时间和术中出血量和比较

表3 两组术后JOA评分比较

表4 两组术后轴性症状CCI比较(%)

表5 两组术后神经功能改善率和脊髓漂移距离比较

两组典型病例影像学资料见图1、图2。

3 讨论

颈椎板切除是一种间接的减压术式，椎板切除后不仅增加了椎管矢状径，而且增大了椎管的有效容积，在弓弦原理的作用下脊髓可以向后“漂移”，从而解除脊髓压迫，达到促进神经功能恢复的目的[2,7-8]。后路减压具有手术风险小，视野开阔，操作相对简单，并可一次性解决脊髓多节段受压问题；但单纯全椎板切除后颈椎后凸畸形的发生率较高，这与棘突、韧带组织及椎板这些维稳结构的切除有关[3]。因此，借助内固定物的支撑与固定来有效维持颈椎曲度显得尤为重要。Du等[2]对伴有后凸畸形的脊髓型颈椎病患者采用全椎板减压侧块螺钉固定治疗，CCI由术前的(8.4±2.5)%恢复为术后的(19.3±2.1)%。

图1 A组患者影像学资料

图2 B组患者影像学资料

在颈椎后路手术中，椎弓根螺钉内固定是治疗脊髓型颈椎病伴颈椎不稳及矫正矢状面/冠状面畸形的有力工具[12-13]。李鹏飞等[3]发现，接受椎弓根钉和侧块螺钉固定的患者颈椎曲度丢失率要显著低于接受单开门和单纯全椎板的患者，说明椎弓根钉和侧块螺钉的固定效果最好。为避免术后颈椎后凸畸形的发生，本研究对所有纳入的患者均采用椎弓根螺钉或侧块螺钉固定，术后颈椎曲度均获得明显改善，且随访过程中颈椎曲度得到较好的维持，并没有因椎板切除范围的不同产生曲度变化上的差异。

有国外学者[14-16]发现，一旦颈椎后凸畸形得以矫正后，C5神经根麻痹的发生率会明显增高。因为颈椎矢状序列恢复为前凸后，在弓弦原理的作用下脊髓更易向后“漂移”，进而明显增加神经根的张力，而处于弓弦顶部的脊髓后移距离最大，使得C5神经根过度牵拉，在神经根缺血缺氧、节段性脊髓障碍、栓塞效应及再灌注损伤等多重因素的作用下发生神经根麻痹现象[7-8,17]。Morishita等[18]通过影像学资料测量发现，颈髓在C5水平向后漂移4～5 mm时就容易出现节段性神经根麻痹。Du等[2]和胡炜等[19]术中针对性地对C4/5椎间孔后壁进行减压，术后发现C5神经根麻痹发生率明显降低，但对神经功能改善没有影响。Nori等[8]发现，C5神经根麻痹患者C4/5神经根管的直径明显小于正常者。Lubelski等[20]通过术前解剖测量发现，神经根管孔径每增加1 mm，神经根麻痹的发生率就会降低98%。因此，要想降低神经根麻痹可以通过限制脊髓的过度后移及扩大神经根管来实现。

影响脊髓向后漂移的因素较多，其中颈椎曲度和椎板切除范围与之关系最为密切[21-22]。一旦后方压迫解除，在颈椎前凸所形成的“弓”和脊髓纵向张力的共同作用下，脊髓会向后漂移，其漂移距离与所形成的合力大小有关[23]。本研究中，A、B两组患者术前和术后的颈椎曲度均相同，这就剔除了曲度差异对漂移距离产生的影响，而另一关键因素就是椎板切除的范围。

在本研究中，A组患者采用有限椎板切除，椎板切除宽度为16.8 mm；B组则采用范围更大的常规椎板切除，切除宽度为21.7 mm。术后A组C5水平脊髓漂移距离为2.5 mm，B组为3.6 mm。A组除缩小椎板切除宽度外，术中有针对性地对C5神经根管进行双侧减压，从而降低神经根的张力。经随访发现，A组有2例出现C5神经根麻痹，发生率为5.2%，B组有7例，发生率为22.5%。因此，颈椎板的有限切除联合神经根管减压可以有效降低C5神经根麻痹的发生。

此外，本研究选择C5椎体后上缘与硬膜囊前缘的距离代表脊髓后移距离，主要是考虑到C5椎体处在序列的顶点位置，此处脊髓后移距离最大，C5神经根又从C5椎体的上位根管发出，测量此处使结论更具说服力。

有限椎板切除是否会对神经功能恢复产生影响呢？在Klement等[24]的研究中，C5椎板切除宽度为23.1 mm，而Radcliff等[7]则将椎板切除宽度缩小到19 mm。有研究报道[25-26]，C5水平的平均脊髓横径仅为13 mm。因此椎板的切除宽度至少要超过相应节段脊髓的横径[27-28]。在本研究中，A组患者椎板平均切除宽度明显窄于B组，但术后两组患者JOA评分均提高，且不同时间点比较无显著性差异。椎板扩大切除的目的是想尽可能解决椎弓根内侧和颈髓两侧“侧隐窝”区的压迫，由于大多数颈椎退行性病变位于中央管和椎间孔，而不是侧隐窝，更广泛的颈后路椎板切除术是否有必要值得商榷，针对这一问题更需多中心、大样本的临床研究加以证实。

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