康复治疗技术在类风湿关节炎中的应用进展

王 慧，孔 莉，陈晓翔

1.上海交通大学医学院附属仁济医院，a.康复科，b.风湿免疫科，上海市200001

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种常见的慢性疾病，在全球范围内危害到0.5%～1%成年人的健康[1]。该病早期以四肢小关节对称性肿痛反复发作、伴关节功能障碍为主；晚期则会出现关节僵硬、畸形及功能障碍等。同时，患者罹患RA相关疾病的风险增加[2]，如心血管相关疾病、肺部相关疾病等，最终影响患者的日常生活和工作。

随着生物制剂的广泛应用，RA的治疗已经取得很大进步，但是仍然有相当比例的患者并未达到临床的完全缓解，导致生活质量下降。康复治疗技术一般包括物理因子治疗、运动疗法及作业疗法等。近年的研究表明，康复治疗技术可以作为一种辅助治疗方式，帮助RA患者缓解疼痛、减轻炎症反应、增强肌力、改善关节功能，提高患者生活质量，弥补常规治疗的不足。本文就康复治疗技术在RA治疗中的进展做一综述。

1 物理因子治疗

随着科技的发展，物理因子治疗方式越来越多样化、智能化和方便实用化。物理因子治疗可增加局部血液循环、新陈代谢，使肌肉松弛，有抗炎、消肿和镇痛作用。在急性期，患者关节出现肿痛、僵硬，血沉增快，C-反应蛋白升高。经皮神经电刺激(transcutaneous nerve stimulation,TENS)、水疗(热水袋、热浴)、热敷(蜡疗)、红外线等温热治疗法可能会加重炎症反应，因此不推荐使用此类治疗方式，但是可以使用冰敷、低温冷冻、短波等非热效应治疗方法减轻局部炎症，消除肿胀，减轻关节疼痛。在慢性期，患者病情稳定，炎症指标恢复正常，关节肿痛等症状消失。在排除治疗禁忌症的情况下可给予TENS、高频电疗、紫外线、红外线、超声波等治疗，可以缓解肌肉痉挛，减轻关节的僵硬，防止畸形和恢复功能，提高生活的独立性。

郭丽红等[3]使用电针刺激RA大鼠模型后发现，大鼠踝关节直径、血清和关节液中的白细胞介素(interleukin,IL)-17和IL-23表达水平降低。Zhu等[4]的动物模型实验证实，电针刺激对胶原诱导的大鼠关节炎模型具有抗炎作用，并且这些效应可能是通过激活血管活性肠肽信号和重新建立Th17/Treg细胞之间的平衡实现的。Casimiro等[5]在临床实验中指出，不论是传统的TENS还是“针灸样”TENS疗效均优于安慰剂组，可有效改善RA患者关节活动度、抓握能力，缓解患者疼痛等。Hirvonen等[6]开展的临床试验提出，冷冻治疗不仅能够缓解RA患者的关节炎症，减轻疼痛，还能增加患者的抗氧化能力。物理因子治疗较药物治疗无副作用或者有很小的副作用，为RA患者提供安全有效的治疗途径。其他物理因子治疗方式[7-8]在改善RA症状和缓解炎症方面的有效性也得到证实，并逐渐地应用于临床。

2 运动疗法

运动疗法是旨在改善患病人群的健康状况而进行的有计划的、结构化的重复性功能锻炼。在过去几十年中，运动疗法的研究领域取得很大的进步，证实科学的运动疗法对于治疗RA患者的有效性，且无任何毒副作用。运动疗法的适应症包括血沉＜50 mm/h、体温正常、运动的关节局部没有明显肿痛、没有急性严重的心血管疾病等。同时在进行运动疗法治疗时要注意监测患者心率、呼吸、体温及血压情况，并注意罹患关节的疼痛症状。

2.1 炎症

目前临床常用的炎症检测指标包括C-反应蛋白及一些炎性因子等，一般认为C-反应蛋白和炎性因子的升高可以间接反应疾病的活动状态和治疗的效果。Wadley等[9]在RA患者中开展的研究表明，有氧运动锻炼可以显著降低C-反应蛋白的表达，发挥抗炎作用。Pereira Nunes Pinto等[10]在对34例女性志愿者(17例RA患者和17例非RA患者)进行抗阻运动锻炼25 min后，发现她们体内的IL-10和IL-1Ra增加，表明抗阻锻炼可能有快速抗炎的作用。目前有研究认为[11]，运动锻炼可以使肌肉细胞产生IL-6，它可以作为一种肌肉细胞因子，通过触发运动后抗炎性细胞因子IL-10和IL-1Ra的释放，而发挥免疫抑制和抗炎作用。以往的研究认为[12]，血管内皮细胞在特殊状态下可以产生IL-6和黏附分子，从而促进炎症反应，因此推测运动锻炼另一个潜在抗炎机制可能是改善内皮功能，从而减少炎症的发生。运动锻炼能够减少与血管内皮功能障碍有关的炎症标记物，如血管细胞间黏附分子和巨噬细胞趋化蛋白-1，并且能够促进一氧化氮的生物利用度升高。Shin等[13]的研究证明，太极拳可以改善老年女性RA患者的内皮功能障碍和动脉僵硬度。此外，运动锻炼可能调控炎症相关的基因表达。Horsburgh等[14]指出，运动锻炼和炎症基因的表观修饰即DNA的甲基化密切相关，不论抗炎基因还是促炎基因都可能受到运动锻炼调控。这些研究证明运动疗法能够显著改善患者的炎症反应，并且可以调节患者免疫功能的异常。

2.2 关节功能

2.2.1 手功能

RA患者的腕关节和近端掌指关节是最常累及部位，掌指关节受累可导致骨间肌萎缩，患者的手部肌肉力量下降；并可由于手部活动产生关节畸形，如向尺侧偏移、形成天鹅颈等，严重者可影响患者的工作和生活。近年来国外开展的一系列临床实验证实[15-18]，RA患者手部强化伸展锻炼(strengthening and stretching for rheumatoid arthritis of the hand,SARAH)可显著改善患者的临床症状，SARAH可以帮助药物依赖的RA患者制定个体化、渐进性的运动计划，除常规治疗外，能有效帮助患者改善手功能，降低治疗成本。国内学者的一些临床对照实验证实，手功能的运动疗法对RA患者有明显疗效[19-20]。表1详细总结了几项临床试验的手功能锻炼方案。

2.2.2 大关节功能

当RA侵犯到大关节时，常引起关节周围肿胀、肌肉萎缩、关节液渗出，使关节活动受限。急性期时患者关节肿胀、疼痛明显，尤其是累及至膝关节时不宜下床活动，可予以床上康复训练干预，包括肌肉静力收缩训练和四肢关节被动活动训练。急性期缓解后可进行主动或被动关节活动训练，包括肘(膝)关节的屈伸运动以及肩(髋)关节的旋转、内收和外展等。通过影像学的观察，近年的研究表明，运动锻炼能够明显延缓RA患者关节的损伤程度，降低患者骨质疏松的危险性及减少药物的使用剂量[21]。蔡华清等[22]开展的随机对照临床试验证实，功能锻炼及个性化运动能够明显改善RA患者预后及生活质量。Law等[23]在一项初步试验中对8例RA患者和8例健康对照者分别进行高强度、低冲击有氧和下身抗阻运动30 min，运动后检测受试者的血清软骨寡聚基质蛋白，使用多普勒超声彩色分数评估膝关节滑膜炎症，结果表明运动训练不会造成关节明显的损害。在另一项研究中，9例RA患者完成为期8周的进行性运动训练研究，并分别于运动前，运动1周、4周和8周时用相同的方式进行评估，9例RA患者的关节也未出现明显的损害；同样，在类风湿性关节炎患者的有氧运动和抗阻训练的8周后也无慢性影响，并且该结果还表明运动锻炼对患者体质和身体功能具有积极作用。

表1 RA手功能相关运动锻炼项目

2.3 心血管疾病

RA常伴随着身体功能障碍，罹患心血管疾病的风险增加，与正常人群相比，RA患者的死亡率明显升高[24]。运动锻炼可以逆转心血管疾病的危险因素，是控制RA炎症的有效措施[25]。Metsios等[12]指出，个性化的耐力和有氧锻炼可以改善微血管和大血管的功能，从而减少心血管疾病的发病风险，并且能够促进患者的身心健康。2012年巴西RA共识小组曾经推荐的有氧运动包括骑自行车、散步、跑步和游泳等。他们建议每周至少两次20 min以上的有氧运动，有助于降低RA相关疾病的发病率和死亡率，提高患者的生活质量。欧洲抗风湿联盟(European League Against Rheumatism,EULAR)在2015/2016年更新的对RA管理心血管疾病风险的建议中提出，常规适度的锻炼可以减少心血管疾病的发病风险，减轻炎症反应，减轻患者的体质量，提高患者的生活质量[26]。

2.4 其他症状

RA患者随着疾病的进展还会出现疼痛、疲劳[27]以及伴随出现的抑郁症状，并且三者之间相互影响，形成恶性循环。慢性炎症可以引起RA患者持续疼痛，并且这种疼痛会显著影响患者的情绪和社会心理。Park等[28]在一篇关于康复治疗RA患者疼痛的系统综述中指出，自2005年至2015年的10余年中，有9篇随机对照实验指出，与对照组比较，物理疗法和运动疗法在常规风湿疾病的处理基础上明显减轻RA患者的疼痛。

在RA患者人群中，约有40%～80%的患者会在疾病的过程中感到疲劳、乏力，及持久的虚弱；许多患者无法继续就业，影响日常生活，更加容易患上抑郁症[29]。近年的一些研究证实，适度的运动疗法结合药物治疗可以在很大程度上降低患者的疲劳感，尤其是一些以健康为中心的个体化的物理因子治疗方法和在日常生活中进行的适度的锻炼，对缓解RA患者的疲劳状态很有帮助，可以在很大程度上提高患者的生活质量[30]。因此，RA患者的管理不应只关注关节症状，也应关注其整体系统和心理社会的影响。

2.5 运动处方

目前关于RA患者运动治疗方案尚无统一的标准，笔者认为RA患者的运动处方可以依据患者所处疾病的时期制定。根据DAS28评分将疾病活动程度分为高活动期、中度活动期、低度活动期以及缓解期，在临床中一般将高、中度活动期归为疾病的急性期，低度活动期和缓解期为疾病的慢性期。患者急性期康复目标为控制炎症、减轻肿胀、减轻疼痛不适，防止关节粘连、挛缩等；慢性期目标是预防关节畸形、改善功能障碍、减少关节外并发症。康复计划包括全身的有氧运动、力量训练、体操、SARAH[15-18]、大关节的床上训练及关节活动度训练等。在急性期时，运动强度以运动锻炼不引起患者明显疼痛的低强度为主；在慢性期则以中等强度为主。运动锻炼时心率不超过70%～80%最大心率，但是＞55%最大心率的有氧运动锻炼时间不应低于20 min[31]，运动后无持续疲劳感、疼痛感等不适，每次锻炼30～50 min。患者应每周进行3～5次的运动锻炼，疗程至少要持续2～3个月。

3 作业疗法

类风湿性关节炎主要累及手、膝、足等关节，从而影响患者日常生活、工作和社会活动的进行。Ekelman等[32]对2007至2013年间发表的6项系统综述进行评估，结果表明，有足够的证据支持作业疗法的使用可以减轻疼痛，缓解炎症和提高握力等。Macedo等[33]的一项前瞻性随机临床对照试验研究表明，有针对性的作业疗法可以帮助RA患者改善日常生活活动能力，克服工作相关能力缺失的障碍。作业疗法可以根据患者功能障碍的情况对患者进行日常生活能力的训练，使患者适应患病后的生活和工作状态，提高患者的生活质量。表2列出目前作业疗法的分类和内容。

表2 作业疗法分类和治疗内容

4 小结

RA是一种以关节功能损害为主，同时可伴发全身多系统损害的慢性炎症性疾病，因此，其治疗应该是多学科的综合治疗，应由康复医学专家和风湿病学专家等多学科专家组成的团队共同完成。一系列的科学研究证明，包括物理因子治疗、运动疗法和作业疗法在内的康复治疗技术能够减轻RA患者的炎症反应，改善关节畸形和功能障碍，降低心血管疾病及其他并发症的风险，减轻患者的疲劳状态，提高患者的生活质量，是药物治疗和手术治疗之外的另一有效疗法。尽管康复治疗技术在RA的治疗上已经取得有效的证据，由于以往的RA治疗侧重于药物治疗，康复治疗技术在RA治疗中的应用一直存在不同的争议，故仍需要更多的临床研究来评估和完善康复治疗方案，以提供最优的临床治疗策略，增加康复治疗技术在RA治疗中的应用，从而使更多的RA患者获益。

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