胸腔镜与开胸手术治疗胸部创伤疗效比较的Meta分析

徐 磊，苗晓慧

创伤是全球45岁以下人群死亡的首要原因，而胸部外伤占全部外伤患者的1/4[1]。尽管绝大部分血流动力学稳定的患者可使用胸腔闭式引流治疗，但这可能会增加患者中转开胸手术的风险并延长患者的住院时间。虽然开胸手术是治疗胸部创伤的主要手段，但其创伤大，术后并发症多，患者恢复的时间较长。

随着胸腔镜技术的不断发展，其在探查和治疗胸部损伤方面的应用日益广泛。有研究表明，胸腔镜手术除拥有切口小，患者痛苦少等优势外，其在减少术后并发症，缩短住院时间等方面也优于传统开胸手术。但是目前关于胸腔镜治疗胸部创伤方面的研究样本量均较小。另外，也有一些研究显示，胸腔镜会增加肺炎，肺不张或医源性膈疝等并发症的发生率。因此，胸腔镜对于胸部创伤治疗方面的效果仍不十分明确。本研究旨在总结现有的临床证据，对胸腔镜与开胸手术在治疗胸部创伤的临床效果进行比较。

1 方法

1.1 检索策略 本研究依照Cochrane系统评审/Meta分析的优先报告项目[2]进行。两位研究者对Pubned、EMBASE、Cochrane Library、中国知网、维普数据库及万方数据库进行了检索，检索日期截止至2017年5月。检索关键词为“thoracoscopy/胸腔镜”、“thoracoscopic surgery/胸腔镜手术”、“video-assisted thoracoscopic surgery（VATS）/电视胸腔镜手术（VATS）”、“minithoracotomy with simultaneous video-assisted thoracoscopy（VAMT）/电视胸腔镜辅助小切口（VAMT）”、“traumas/创伤”、“posttraumatic/外伤后”、“injuries/外伤”。检索未对语言作出限制。

1.2 研究选择及数据提取 研究纳入标准：关于人类的研究；对比了胸腔镜（VATS或VAMT）和开胸手术治疗胸部外伤的效果；随机对照试验（RCT）。

两位研究者独立阅读所有检索结果的题目及摘要筛选出可能纳入的文献，而后阅读其全文。如果二人对文献纳入与否存在争议，则通过讨论解决。检索纳入文献的参考文献以期发现可能遗漏的文献。

数据提取由两位研究者独立进行，提取内容包括：研究的作者、发表年份、地区、样本量、研究类型、患者死亡率、并发症发生率、手术时间、术中出血量、术后置管引流时间、引流量及住院时间。

1.3 文献质量评价 RCT研究采用Cochrane系统评价员手册5.1版偏倚风险评估标准进行[3]。评价内容包括：（1）选择偏倚（随机序列的产生和分配隐藏）；（2）盲法的实施（研究者、受试者施盲及研究结果盲法评价）；（3）结局数据的完整性；（4）选择性报告研究结果。以“低”、“中”、“高”来划分偏倚的风险。两位作者独立对研究质量进行评价，争议通过讨论解决。

1.4 统计方法 合并研究的异质性以I2表示，若I2大于50%，则采用随机效应模型合并，若I2小于50%，则采用固定效应模型合并[4]。使用合并相对危险度（risk ratio，RR）比较两种治疗方法术后并发症率和死亡率。采用均数差（mean difference，MD）对连续变量进行统计计算，用于比较两种治疗方法的手术时间、术中出血量、术后置管引流时间、引流量及住院时间。全部统计处理使用RevMan5.3软件完成。

2 结果

2.1 文献检索结果及质量评价 检索共发现文献3408篇，在阅读题目和摘要后，共选择出文献221篇。而后，在阅读全文后，剔除194篇不符合纳入要求的文献，最终27篇文献纳入Meta分析[5-31]。详细筛选流程见图1

图1 文献筛选流程

图2 文献质量评价

五项研究说明了随机序列产生的方法[6-8,14,20]，两项研究以住院号的奇偶数为入组分配方法，因此其随机分配偏倚为高风险[9,23]，其余研究均未明确说明其随机化的方法。全部研究均未说明分配隐藏的方法。除一项研究在数据完整性上可能存在高偏倚风险外，其余研究在盲法实施，数据完整性，选择性报告等方面的偏倚皆为低风险。研究偏倚风险评价见图2。

2.2 纳入研究特征 研究共纳入文献27篇，共纳入患者2210例。全部研究均来自中国。2项研究使用VAMT进行创伤治疗[22,24]，其余研究均使用VATS。胸部创伤的类型包括血、气胸，肋骨骨折，肺挫裂伤，膈肌损伤及心脏损伤等。绝大部分研究中，胸腔镜组与开胸手术组在患者的创伤的类型及严重程度上无显著差异。纳入文献情况见表1。

表1 纳入研究基本情况

2.3 胸腔镜与开胸手术治疗胸部创伤疗效的的比较 异质性分析结果表明，各研究间在死亡率及并发症发生率的I2值分别为0%和6%，表明无明显的异质性，合并采用固定效应模型。而研究间在术中出血量，手术时间，术后置管引流时间，引流量及住院时间的I2值分别为99%、99%、95%、99%和90%，表明存在显著的异质性，因此其合并采用随机效应模型。

胸腔镜组术后的并发症率显著低于开胸手术组，合并RR值为0.47 （95%CI：0.33～0.65，P＜0.001，图3）。两组患者在术后均很少发生死亡，且两组患者术后死亡率无明显差异，合并RR值为0.82 （95%CI：0.24～2.79，P=0.75，图4）。

VATS组患者术中出血量（合并MD值为-100.39 mL （95%CI：-103.06至-97.72，P＜0.001，图5）），手术时间（合并MD值为-15.58 min（95%CI：-16.60至 -14.56，P＜0.001，图 6），术后引流量合并MD值为-150.19 mL（95%CI：-188.71至 -111.67，P＜0.001，图 7），术后置管引流时间（合并MD值为-1.64 d（95%CI：-1.75至-1.52，P＜0.001，图8）及住院时间（合并MD值 为 -4.61 d（95%CI：-5.23至 -3.99，P＜0.001，图9）均显著低于传统开胸手术组患者。

图3 胸腔镜与开胸手术术后并发症比较

图4 胸腔镜与开胸手术死亡率比较

图5 胸腔镜与开胸手术术中出血量比较

图6 胸腔镜与开胸手术手术时间比较

图7 胸腔镜与开胸手术术后引流量比较

图8 胸腔镜与开胸手术术后引流时间比较

图9 胸腔镜与开胸手术住院时间比较

2.4 亚组分析 根据创伤类型的不同，我们对两种治疗手段对于创伤性血（气）胸患者的治疗效果进行了分析。结果与整体分析结果相同，胸腔镜组患者的死亡率（P=0.7）与开胸手术组无显著差别。而胸腔镜组患者的手术时间（P＜0.001）、术中出血量（P＜0.001）、并发症发生率（P＜0.001）、引流量（P＜0.001）、置管引流时间（P＜0.001）及住院时间（P＜0.001）均显著低于传统开胸手术组患者。详情见表2。

表2 胸腔镜与开胸手术治疗血（气）胸疗效比较

2.5 发表偏倚分析 利用Review Manager 5.3 中的漏斗图对合并结果的发表偏倚风险进行评估。由于死亡率指标的数据较少，因此未对其结果进行评估。漏斗图中各研究在术后并发症、引流量、术中出血量、手术时间、住院时间及引流时间等指标的分布基本对称，表明发表偏倚风险较小（图 10）。

3 讨论

随着微创外科技术的发展，胸腔镜在创伤治疗的应用日益普遍。本研究对现有的临床证据进行总结，探索了VATS对于胸部创伤患者较开胸手术是否具有优势。在先前报道的两项系统评价显示，VATS是治疗血、气胸的有效手段，并且可显著减少并发症的发生率[1,32]。但是这两项研究并为对相关指标开展定量Meta分析。而本研究Meta分析结果显示，胸腔镜手术患者死亡率与传统开胸手术相比无显著差异。创口感染、肺不张以及肺炎是患者术后常见的并发症，本研究结果显示，使用胸腔镜可显著降低患者术后并发症的发生率。同时，使用胸腔镜的手术时间、术中出血量、术后引流量及引流时间均显著低传统开胸手术。研究报道，胸腔镜手术可减轻患者术后疼痛，由于纳入研究使用的疼痛评价手段不一，因此本研究未能针对此问题开展Meta分析。但多项纳入研究表明，胸腔镜组患者术后疼痛视觉模拟评分[10,14]或镇痛药使用量／时间[5,7,29]均低于开胸手术组。

图10 发表偏倚风险评估漏斗图

在本研究纳入的文献中，研究者使用胸腔镜进行止血，清除血凝块，肺裂伤修补，肺楔形切除，膈肌修补，残留异物取出及心包裂伤修补等多种手术。虽然本研究表明胸腔镜已可安全的应用于上述多种创伤的治疗，但对于不能耐受单肺通气、心脏大血管损伤、血流动力学不稳定、失血性休克、胸膜广泛粘连及创伤涉及气管、食管等特殊部位的患者，胸腔镜仍均有一定的局限性。因此，临床医师应根据患者的具体情况，严格把握适应征，选择合适的手术方式。胸腔镜手术对于术者的经验及麻醉技术要求较高，一定程度上限制其推广应用。另外，目前关于实施胸腔手术的最佳时机仍不十分清楚。遗憾的是所以纳入研究均未报道其实施手术的时间。目前主流观点认为应在创伤发生5天内实施胸腔镜手术，延迟手术会增加手术的难度[1]。

本研究具有如下局限性：（1）虽然研究仅纳入RCT，并且研究质量整体评分均在中等及以上。但是绝大部分研究并未说明其随机化及分配隐藏的方法，有造成患者分配偏倚的风险；（2）纳入研究均为单中心研究，且单个研究样本量均较少；（3）虽然检索未对研究的语言进行限制，但检索发现的国外此类研究较少，且均为队列研究[33-34]，因此最终纳入研究均来自中国，可能存在文献发表偏倚，同时Meta分析结果可能不适用其他国家和地区；（4）胸腔镜手术和开胸手术的适应征并不相同，这可能影响研究者对治疗手段的选择及患者预后，因此这可能是研究间异质性的来源；（5）尽管大部分研究说明其两组患者在创伤类型及严重程度无显著的差异，但患者的年龄、性别、健康状况等因素也可能对治疗结果产生影响，这也可能是异质性的原因之一。

总之，本研究表明，胸腔镜治疗胸部创伤，在诸多方面均优于传统开胸手术。但未来研究者仍需要开展多中心，大样本的高质量研究对其疗效及最佳使用指征进行进一步的探索和验证。

参考文献：

[1] Billeter AT, Druen D, Franklin GA, et al. Video-assisted thoracoscopy as an imortant tool for trauma surgeons: a systematic review[J]. Langenbecks Arch Surg, 2013, 398(4): 515-523.

[2] Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, et al. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement[J].Int J Surg, 2010, 8(5): 336-341.

[3] Higgins JP, Altman DG, Gotzsche PC, et al. The Cochrane Collaboration' s tool for assessing risk of bias in randomised trials[J]. BMJ, 2011, 343: d5928.

[4] Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, et al. Measuring inconsistency in meta-analyses[J]. BMJ, 2003, 327(7414): 557-560.

[5] 黄小军, 马医农, 任宏远. 电视胸腔镜手术与开胸手术治疗创伤性血气胸的疗效分析[J]. 临床医学研究与实践, 2017, 2(11):55-56.

[6] 刘立勇. 胸腔镜治疗胸部创伤患者的临床应用及疗效评估[J].医疗装备, 2017, 30(6): 96.

[7] 宋伟. 电视胸腔镜手术与传统开胸手术治疗创伤性血气胸患者的临床对比分析[J]. 创伤外科杂志, 2017, 19(2): 89-92.

[8] 李斌, 刘玉华, 牛荣,等. 胸腔镜辅助小切口手术在早期治疗闭合创伤性血胸的临床价值研究[J]. 中国社区医师, 2016,32(9): 72-73+75.

[9] 刘计强. 电视胸腔镜手术治疗创伤性气胸的疗效分析[J]. 临床医药文献电子杂志, 2016, 3(7): 1203-1204.

[10] 刘鹏, 郝登荣, 魏学强,等. 单操作孔胸腔镜在创伤性血气胸中的应用[J]. 解放军医学院学报, 2016, 37(2): 141-142+146.

[11] 罗军民. 胸腔镜手术治疗胸部创伤51例临床观察[J]. 中国社区医师, 2016, 32(6): 72-73.

[12] 王鹏国, 薛峰. 胸腔镜手术对创伤性血气胸患者临床指标的影响[J]. 腹腔镜外科杂志, 2016, 21(9): 666-669.

[13] 尹真红. 胸腔镜与传统开胸术治疗创伤性血气胸的疗效观察[J]. 现代诊断与治疗, 2016, 27(12): 2291-2292.

[14] 张喜军, 王峰, 李淳成. 胸腔镜治疗胸部创伤患者的临床治疗效果研究[J]. 创伤外科杂志, 2016, 18(12): 729-732.

[15] 陈云. 探讨胸腔镜在胸部创伤手术治疗中的应用价值[J]. 现代诊断与治疗, 2015, 26(21): 4963-4964.

[16] 孙维福. 对比胸腔镜与传统开胸术治疗创伤性血气胸的安全性观察[J]. 中国继续医学教育, 2015, 7(8): 86-87.

[17] 王霞光. 胸部创伤手术中胸腔镜的应用价值探讨[J]. 中国医药指南, 2015, 13(7): 40-41.

[18] 吴春雷, 陈保富, 叶中瑞,等. 创伤性膈疝应用电视胸腔镜手术治疗临床价值分析[J]. 浙江创伤外科, 2015, 20(2): 297-298.

[19] 林涌, 张奕, 陈俊彪. 用胸腔镜手术与传统开胸手术治疗创伤性血气胸的临床效果对比[J]. 当代医药论丛, 2014, 12(13):230-231.

[20] 邱华雄. 胸腔镜与传统开胸术治疗创伤性血气胸的疗效观察[J]. 四川医学, 2014,35 (1): 68-70.

[21] 谢占强, 程可洛. 胸腔镜手术治疗创伤性血胸疗效观察[J]. 中国农村卫生, 2014, 4: 72-73.

[22] 张柏. 胸腔镜辅助小切口治疗创伤性血气胸的临床疗效分析[J]. 中国药物经济学, 2013, 2: 305-306.

[23] 周卫东, 姚传. 电视胸腔镜手术治疗创伤性血气胸的临床价值[J]. 中国当代医药, 2013, 20(29): 58-59.

[24] 李小军, 许瑞彬, 王启,等. 胸腔镜辅助小切口治疗创伤性血气胸对比研究[J]. 延安大学学报(医学科学版), 2012, 10(2):24-26.

[25] 廖富毅, 叶国麟, 古卫权,等. 电视胸腔镜在胸外伤中的应用[J]. 岭南急诊医学杂志, 2012, 4: 276-278.

[26] 彭勇, 袁世璋. 电视胸腔镜治疗胸外伤64例临床分析[J]. 山东医药, 2008, 48(15): 44.

[27] 郝青, 温艳春, 万斌,等. 胸腔镜手术治疗外伤后血胸的疗效观察[J]. 亚太传统医药, 2010, 6(9): 70-71.

[28] 赵庆生. 电视胸腔镜与传统开胸手术治疗胸外伤的临床比较[J]. 中国实用医药, 2010, 5(33): 32-33.

[29] 胡卫建, 陈胜, 汪方清. 电视胸腔镜手术与传统外科开胸术治疗外伤后血胸的对比研究[J]. 中国实用医药, 2009, 4(30): 37-38.

[30] 李方洪, 周檎, 张高志. 胸腔镜在胸外伤治疗的临床对照研究[J]. 遵义医学院学报, 2009, 32(5): 460-461+475.

[31] 李国鹏, 张耀森, 江俊伟,等. 电视辅助胸腔镜技术治疗胸外伤手术前后IL-2与IL-10的变化[J]. 广州医学院学报, 2008,36(5): 16-19.

[32] Morrison CA, Lee TC, Wall MJ Jr, et al. Use of a trauma service clinical pathway to improve patient outcomes for retained traumatic hemothorax[J]. World J Surg, 2009, 33(9): 1851-1856.

[33] Samiatina D, Rubikas R. [Video-assisted thoracoscopic surgery as an alternative to urgent thoracotomy following open chest trauma in selected cases][J]. Medicina (Kaunas), 2004, 40 Suppl 1: 134-138.

[34] Ben-Nun A, Orlovsky M, Best LA. Video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of chest trauma: long-term bene fi t[J]. Ann Thorac Surg, 2007, 83(2): 383-387.