通过逆向微导管注射造影剂指导正向导丝开通右冠状动脉慢性闭塞病变一例

吴志勇，张学洪，李华泰

1 临床资料

受控制性正向－逆向内膜下寻径（CART）技术的启发，右冠状动脉（右冠）慢性闭塞病变（CTO）在使用平行导丝技术、反向CART技术失败后，通过微导管注射造影剂造成夹层，成功开通右冠CTO并成功置入支架。现报道如下：男，32岁，反复胸痛入院,总胆固醇（TC）： 4.99 mmol/L，甘油三酯（TG）：1.27 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：3.19 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：1.03 mmol/L。肝、肾功能正常，心脏彩超示左心室射血分数53%。心电图检查示：窦性心律，V1～3导联呈QS型。造影提示右冠为CTO，病变近端为钝形且有分支发出，有桥侧支血管形成。双侧造影提示闭塞段极长。J-CTO评分为3分（图1）。

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）过程（图2A～2D）：右冠选择AL1.0指引导管，先后使用fielder XT、pilot150、Gaia first导丝尝试正向，均失败。逆向导丝技术时导丝通过侧支循环血管，但无法进入闭塞段，采用导丝升级及reverse-CART均失败（图2A）。在上述方法无效情况下，使用1 ml注射器通过逆向Finecross微导管小心缓慢注射造影剂在正向、逆向导丝交接最近处注射造影剂形成局限性线形夹层（图2B）。遂在正向微导管支持下调整正向GAIA second导丝（指向造影剂滞留），使正向导丝通过该局限性夹层进入右冠远端（图2C）。送入球囊进行预扩，置入支架（图2D）。

图1 冠状动脉造影

图2 经皮冠状动脉介入治疗过程

2 讨论

目前CTO介入技术主要包括正向、逆向以及正向内膜下重回真腔（ADR）三种技术。CART技术主要用在逆向导丝无法进入真腔时，沿逆向导丝送入球囊并在闭塞段的假腔内进行适当扩张，控制性地扩大局部假腔，之后操控正向导丝进入该假腔，多可顺利通过闭塞段。由于该技术需要扩张侧支血管以便于逆向器械的通过，目前已被反向CART技术取代，避免了扩张侧支血管可能导致的并发症。

在此病例中，通过逆向微导管注射造影剂造成血管夹层起到和逆向球囊扩张一样的效果，从而使正向导丝通过所造成的夹层进入闭塞段远端。从而避免球囊通过侧支循环所造成的血管损伤所可能带来的并发症。与此同时与球囊扩张所产生的的夹层比较，造影剂所造成的夹层往往是在血管壁较疏松部位。一般而言，正向导丝走行较逆向导丝更容易调整，在造影剂滞留作为指引方向的情况下，操作正向导丝穿过并通过病变闭塞段。

通过逆向微导管使用1 ml注射造影剂造成血管夹层的部位尽可能选择在正向导丝和微导管最为接近的血管段，避开钙化病变处。注射方法为“透视、平稳、缓慢”的原则即在X线透视下通过微导管缓慢用力注射造影剂，造成局限性造影剂滞留即可。