腰椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症临床研究

王军峰,王 亮，卫建民

陕西省宝鸡市中医医院脊柱骨病二科(宝鸡 721000)

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation，LDH)是骨科常见疾病之一，传统的后路椎板开窗髓核摘除术创伤大，易发生神经根损伤及感染等多种手术并发症，如椎间隙感染的临床发生率为2.00%，会影响手术的治疗效果[1-2]。手术显微镜被广泛应用于该病的治疗过程中，获得满意的临床效果，然而还是要剥离或切开椎旁肌肉才可进入椎管手术，会对保持脊柱平衡的椎旁肌肉造成伤害[3-4]。自从第三代脊柱内镜技术被报道后，腰椎间孔镜技术不断发展更新，取得较大进展[5-6]。本研究通过回顾性分析显微内窥镜和腰椎间孔镜治疗LDH的临床疗效，说明腰椎间孔镜技术的安全性和疗效，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 研究对象为2014年12月至2016年10月我院骨科收治的108例LDH患者，按照随机数字表法分为两组，研究组(n=54例)男29例，女25例，年龄23～58岁，平均年龄(37.46±4.26)岁，病程4～25个月，平均(12.54±3.41)个月；中央型突出11例，旁中央型突出27例，椎间孔型突出16例；手术节段：L3-44例，L4-524例，L5-S126例。对照组(n=54例)男28例，女26例，年龄22～58岁，平均年龄(37.14±4.67)岁，病程3～25个月，平均(12.21±3.24)个月；中央型突出10例，旁中央型突出26例，椎间孔型突出18例；L3～43例，L4～526例，L5～S125例。两组患者一般资料比较差异无统计学差异(P>0.05)。纳入标准：①108例患者均经过临床查体，CT，X线片或MRI成像检查确诊均符合LDH的诊断标准[7-8]；②患者均表现为单侧下肢疼痛、麻木，且与影像资料相符；③术前至少经过2周以上的保守治疗，且效果不佳；④所有患者自愿签署知情同意书。

2 治疗方法 研究组患者给予腰椎间孔镜手术治疗，患者取俯卧位，以1%利多卡因局麻联合静脉镇痛，或低浓度硬膜外麻醉，腹部垫空，根据X线片检查结果定位穿刺路径和靶点，术前标出穿刺点与棘突中线的距离，在C型臂X线机透视下穿刺，待穿刺成功后，置入导丝，拔出穿刺针，顺沿导丝逐级置入扩张器套管；使用偏心环锯处理下位椎体上关节突尖端和腹侧骨质，扩大椎间孔；将工作套管沿导杆置入，透视条件下确认套管位置，满意后，置入椎间孔镜器材，行镜下操作。具体操作：采用射频刀头切除视野中的软组织，止血，辨认硬囊膜、后纵韧带、穿行神经根及出口神经根等空间结构，确认组织中的突出髓核，并对其予以摘除；最后确保神经根得到充分减压。进一步处理椎间隙中松散、退变的髓核。退出操作器械，因伤口小(7 mm)，无需缝合，直接进行无菌包扎即可。观察患者下肢运动情况，询问其症状改善情况，通过直腿抬高实验进行检查。

对照组患者给予显微内窥镜治疗。患者接受全麻或局麻。X线定位，在病变节段正中做3.0 cm切口，切开皮肤和皮下组织，剥离椎旁肌，在显微内窥镜下清除椎板外组织，切除部分椎板骨质及黄韧带，暴露硬膜囊和神经根，摘除病变髓核组织。电凝止血，明胶海绵止静脉丛出血，待神经根完全松解后，冲洗切口，留置引流管，缝合切口。

3 疗效评价 采用改良MacNab评价临床疗效：优：症状消失，可正常工作；良：症状基本消失，但劳累后会出现腰腿疼；可：症状有改善，腰腿有轻度疼痛影响日常工作；差：症状无缓解或加重，不能进行正常工作。总有效率=(总病例数-可-差)/总病例数。利用视觉疼痛评分(VAS)评价患者的腰腿疼痛程度。根据Oswestry功能障碍指数(ODI)评价患者的腰椎功能情况。观察术后并发症的发生情况。

结 果

1 两组患者治疗总有效率比较 见表1。研究组患者临床治疗总优良率为92.59%，对照组临床治疗总优良率为61.11%，两组临床治疗总优良率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者治疗有效率比较[例(%)]

注：与对照组相比，*P<0.05

2 两组手术前后VAS评分比较 见表2。术前两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后，随着时间延长，两组患者VAS评分均逐渐降低，且研究组VAS评分均明显低于对照组(P<0.05)。

表2 两组患者手术前后VAS评分比较(分)

注：与术前相比，*P<0.05；与对照组相比，#P<0.05

3 两组手术前后症状积分比较 见表3。术前两组患者在臀部麻木、下肢感觉、下肢肌力、直腿抬高4个方面积分差异无统计学意义(P>0.05)。术后，两组患者上述4方面积分均出现逐渐下降趋势；且研究组下降趋势明显强于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者手术前后症状积分比较

注：与术前相比，*P<0.05；与对照组相比，#P<0.05

4 两组患者并发症发生率比较 见表4。研究组术后并发症发生率为5.55%，对照组为16.67%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者并发症发生率比较[例(%)]

注：与对照组相比，*P<0.05

讨 论

LDH是临床常见病之一，严重影响患者的日常生活和工作，主要是由于患者腰椎间盘劳损，特别是髓核发生了不同程度的退变，腰部受到外力时，椎间盘的纤维环破裂，髓核从裂口突出至椎管内，压迫相邻脊神经根，患者产生剧烈疼痛，甚至排便失禁[9-10]。

我国临床多采用传统开放式手术控制病情，创伤大，易引起脊柱失稳等并发症。近年来对于该病的治疗方式不断增多。显微镜的放大功能使其在分离LDH患者粘连神经根，椎间隙探查和扩大侧隐窝等方面具有突出优势[11-12]，可减少对周围椎旁肌肉的损伤，对患者病情的恢复有促进作用，因此在LDH治疗中得到广泛应用。但是显微镜手术过程中仍然会影响脊柱后方结构的稳定性[13]。许多学者提出了自后外侧入路的腰椎间孔镜手术[14]。患者选择1%利多卡因局麻联合静脉镇痛或低浓度硬膜外麻醉，这两种麻醉状态下患者均保持清醒，下肢均保留有正常运动功能，因此可更好的配合医生手术，及时发现并避免神经根损伤，减少了麻醉风险和神经根的损伤。根据患者的病变部位定位穿刺路径和靶点。术前标出棘突中线、拟穿刺椎间盘水平线、髂嵴线及安全线，在此基础上确定穿刺点及穿刺路径，进一步降低手术过程中对机体的损伤；无需剥离椎旁肌，切除椎板间黄韧带等重要结构，术后椎管内不会形成瘢痕组织，减轻术后疼痛，对远期影响小。

本研究结果表明，研究组的治疗效果均优于对照组，表明腰椎间孔镜手术可解除神经根受到的压迫，有效缓解患者的疼痛，促进患者恢复，且手术并发症少，手术可行性和安全性高。

[1] 吴 军, 谢帅华,唐庆梅. 微创手术治疗腰椎间盘突出症感染的疗效分析[J]. 中国感染控制杂志, 2016, 26(19):4494-4496.

[2] 曾月东，何慕舜，杨湘江，等.椎间孔镜下髓核摘除术治疗椎间盘退变性腰腿痛[J].颈腰痛杂志，2012，33(4):281-284.

[3] Wang K, Hong X, Zhou B Y,etal. Evaluation of transforaminal endoscopic lumbar discectomy in the treatment of lumbar disc herniation.[J]. International Orthopaedics, 2015, 39(8):1599-1604.

[4] 刘昊楠，林 欣，潘海涛，等.应用椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症[J].首都医科大学学报，2012，33(6)：827-832.

[5] Ruetten S，Komp M，Merk H，etal． Recurrent lumbar disc herniation after conventional discectomy: A Prospective，randomized study comparing full-endoscopic interlaminar and transforaminal versus microsurgical revision[J]. J Spinal Disord Tech，2009，22(2):122-129.

[6] 沙 宇，周红刚，马海军，等.经皮椎间孔镜在治疗腰椎间盘突出症治疗中的应用[J].实用骨科杂志，2012，18(5)：437-439.

[7] 徐少克，童瑞年，童瑞龙．经皮穿刺内窥镜下手术治疗腰椎间盘疾患的疗效分析[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2009，19(5):330-334.

[8] 吴闻文，李振宙，侯树勋，等.侧后路经椎间孔镜下髓核摘除术、射频热凝纤维环成形术治疗椎间盘源性腰痛[J].中国脊柱脊髓杂志，2009，19(6)：403-407.

[9] Birkenmaier C，Komp M，Leu HF，etal．The current state of endoscopic disc surgery: Review of controlled studies comparing full-endoscopic procedures for disc herniations to standard procedures[J]. Pain Physician，2013，16: 335-344.

[10] 赵 伟，李长青，周 跃，等.经皮椎间孔镜下TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症[J].中国矫形外科杂志，2012，20(13)：1191-1195.

[11] Han C, Chang D, Kang W,etal. The use of posterior discectomy nucleus pulposus in the treatment of lumbar disc herniation clinical research [J]. Shaanxi Medical Journal, 2015，44(8):963-965.

[12] 徐少克.经皮内窥镜下手术治疗复发性腰椎盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20(7)：541-543.

[13] 吴光辉, 幸程涛. 中药熏蒸对腰椎间盘突出症疼痛干预和ADL评分的影响[J]. 陕西中医, 2016, 37(7):775-776.

[14] 黄仕荣.腰痛型腰椎间盘突出症的诊断与鉴别[J].当代医学，2009，15(15)：11-13.