西安某三甲教学医院2型糖尿病住院患者治疗情况调查研究

刘红梅 ， 施秉银

1.西安交通大学第一附属医院(西安 710061)，2.西安医学院附属汉江医院(汉中723003)

目前，全球2型糖尿病的发病率呈逐年上升趋势，发展中国家2型糖尿病的增长更为普遍。2010年，Yang等[1]报道我国糖尿病和糖尿病前期的患病率分别为9.7%和15.5%。因此，控制血糖不仅是糖尿病治疗的首要目的，也是贯穿全程的治疗方针。诸多循证学依据指出，糖尿病的管理和治疗是控制糖尿病的关键。本研究旨在了解西安某三甲教学医院2型糖尿病住院患者的血糖监测情况、降糖治疗方案、住院期间低血糖发生情况、出院时血糖控制情况以及住院期间降压药、调脂药、抗血小板聚集药的应用等情况，为我省临床工作中2型糖尿病住院患者的规范化管理和治疗提供依据。

对象与方法

1 调查对象 来源于西安交通大学第一附属医院内分泌科2015年7月1日至2016年7月1日住院的糖尿病患者共520例。入选标准：符合1999年WHO糖尿病专家委员会提出的糖尿病诊断标准：糖尿病症状+随机血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L，或OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L。排除标准：1型糖尿病；妊娠糖尿病；特殊类型糖尿病；继发性糖尿病。

2 调查方法 根据2013版《中国2型糖尿病防治指南》对糖尿病控制管理的基本要求，制定《2型糖尿病住院患者调查表》。然后通过病案浏览系统抽调病例，如实填写表格。调查内容包括患者的一般情况、实验室检查、辅助检查、血糖监测、降糖治疗方案、用药、住院天数、住院期间低血糖发生情况、出院时血糖达标情况以及降压药、调脂药、抗血小板聚集药应用情况等。将以上内容录入Excel表中，导入SPSS统计软件，进行回顾性分析。

3 判定标准 低血糖标准：接受药物治疗的糖尿病患者静脉血浆葡萄糖≤3.9 mmol/L[2]。血糖达标标准(2013版《中国2型糖尿病防治指南》所制定的2型糖尿病综合控制目标)：空腹血糖4.4～7.0 mmol/L，非空腹血糖10.0 mmol/L[2]。

4 统计学方法 采用 SPSS 18.0统计学软件分析,所有数据采取描述性统计分析，计数资料以百分数表示，计量资料以均数±标准差表示，检验标准为α=0.05。

结 果

1 一般情况 本次调查2型糖尿病住院患者520例，其中男性343例(66.0%)，女性177例(34.0%)，平均年龄(55.56±13.31)岁，平均病程(9.12±6.97)年，平均体质指数(BMI)(24.35±3.34)kg/m2，平均住院天数(9.01±3.78)d；并发症包括有糖尿病周围血管病变、糖尿病足、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变等，合并症包括有冠心病、脑梗死、高血压、血脂紊乱、脂肪肝等，见表1。

2 降糖药的使用

2.1 降糖治疗方式：住院的520例患者中，未应用任何降糖药物的患者7例(1.4%)，应用降糖药物的患者513例(98.6%)。其中，155例(29.8%)患者单用口服降糖药，155例(29.8%)患者单用胰岛素，而有192例(36.9%)患者使用口服药联合胰岛素治疗，还有11例(2.1%)患者联合应用GLP-1受体激动剂。

2.2 口服降糖药物使用情况：具体口服降糖药物种类的使用上，双胍类使用频次最高，为251例(48.3%)，其次是ɑ糖苷酶抑制剂145例(27.9%)，磺脲类及DPP-4抑制剂占有一定的份额，分别为67例(12.9%)和53例(10.2%)，格列奈类使用36例(6.9%)，而噻唑烷二酮类使用最低，为3例(0.6%)。住院患者中，在口服降糖药物的用法上，两种口服降糖药的联合应用87例(16.7%))，其次为使用单一口服降糖药46例(8.9%)，三种口服降糖药联合应用22例(4.2%)，无三种以上口服降糖药的联合应用。

表1 520例2型糖尿病住院患者的一般情况[例(%)]

2.3 胰岛素使用情况：使用胰岛素的患者355例，占使用降糖药总人数69.2%，占调查总人数68.3%。其中，单用胰岛素者155例，占使用胰岛素患者数43.7%，与口服降糖药联合应用192例，占使用胰岛素患者数54.1%，与GLP-1受体激动剂联合应用8例，占使用胰岛素患者数2.2%。其胰岛素治疗方式以胰岛素强化治疗方案为主，有247例(47.5%)，其次为基础胰岛素治疗和预混胰岛素治疗，分别为53例(10.2%)和48例(9.2%)，短效方案使用最低，为7例(1.4%)。

2.4 具体药物种类的联合用药：同时使用多种降糖药的患者312例，占使用降糖药总人数60.8%，占调查总人数60.0%。最常见联合方案为：双胍类+胰岛素88例(16.9%)；ɑ糖苷酶抑制剂+胰岛素39例(7.5%)；双胍类+磺脲类36例(6.9%)；双胍类+ɑ糖苷酶抑制剂+胰岛素30例(5.8%)；双胍类+ɑ糖苷酶抑制剂、磺脲类+ɑ糖苷酶抑制剂、双胍类+格列奈类分别为11例，分别占2.1%。

3 住院期间血糖监测情况及低血糖发生情况 住院的520例患者均进行血糖监测，血糖监测次数在7次或8次以上，其中7次(三餐前+三餐后2h+睡前)监测率92.1%(479例)，8次以上监测率7.9%(41例)，平均血糖监测次数(4.16±0.54)次/d。520例患者住院期间低血糖发生情况显示，未发生低血糖患者436例(83.9%)，发生低血糖患者84例(16.1%)。其中，发生1次低血糖占总人数9.8%(51例)，发生2次低血糖占总人数4.4%(23例)，发生3次及以上低血糖占总人数1.9%(10例)。

4 入院时及出院时血糖控制情况 520例患者入院时及出院时均进行空腹血糖、餐后2 h血糖监测，出院时空腹血糖平均下降2.47 mmol/L，餐后2 h血糖平均下降4.39 mmol/L，62.7%患者空腹血糖达标，60.2%患者餐后2 h血糖达标，而空腹血糖与餐后2 h血糖均达标占42.1%，见表2、表3。

表2 520例2型糖尿病患者入、出院时血糖(mmol/L)

表3 520例2型糖尿病患者出院时血糖控制情况

5 降压药、调脂药、抗血小板聚集药的应用情况 520例患者中，合并高血压者223例，使用最多频次的降压药为ACEI或ARB类，占81.6%，其次为CCB类，占47.5%，β受体阻滞剂占17.9%，利尿剂占0.9%，复方制剂占0.45%，无中药及中成药类降压药物的应用。应用调脂药433例(83.3%)，其中，单独应用他汀类药物治疗417例(80.2%)，单独应用贝特类药物治疗16例(3.1%)，无他汀类与贝特类药物联合应用治疗的情况。抗血小板药物治疗率75.2%(391例)，其中，阿司匹林的使用率71.9%(374例)，氯吡格雷的使用率1.0%(5例)，阿司匹林联合氯吡格雷的使用率2.3%(12例)。

讨 论

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和(或)作用缺陷所引起，长期碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害。临床治疗主要采取综合治疗，包括糖尿病教育、医学营养治疗、运动治疗、血糖监测和药物治疗，而药物治疗是血糖控制的一个重要环节。目前应用于临床的降糖药物包括口服降糖药物(磺脲类、格列奈类、双胍类、α糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂)以及GLP-1受体激动剂和胰岛素。一项关于我国2型糖尿病患者药物治疗和控制现状调查显示，仅用口服药物占65.88%，24.32%为单一口服药物，33.57%为两种口服药的联合，7.99%为三种及以上口服药的联合，而口服药联合胰岛素占33.93%，还有0.19%为口服药与GLP-1受体激动剂联合用药[3]。本调查显示，520例住院患者，1.4%未应用降糖药物，而是通过饮食控制和运动锻炼控制血糖，29.8%单用口服降糖药(单一药物8.9%，双药联合16.7%，三药联合4.2%，无三药以上联合)，29.8%单用胰岛素，2.1%联合应用GLP-1受体激动剂，其中，使用口服药联合胰岛素的最高，占36.9%，与国内研究相似。

纪立农教授在关于中国2型糖尿病药物治疗现状与血糖控制的调查研究中显示，在单纯口服药方案中，应用比例最高的3类药物为双胍类、ɑ糖苷酶抑制剂和磺脲类，2009年分别为29.4%、24.1%、20.8%，2010年分别为30.8%、19.3%、22.9%[4]。《中国2型糖尿病防治指南》2013版也指出，2型糖尿病的药物治疗首选二甲双胍，不适合二甲双胍的可选择ɑ糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂[2]。本次调查显示，双胍类使用频次最高，其次是ɑ糖苷酶抑制剂，再次为磺脲类，与纪立农教授的研究及2013版指南意见相一致。同时本调查也显示，在联合用药中，双胍类联合胰岛素比例最高。其双胍类应用频度之高，考虑不仅与它价格便宜，又能减轻体重有关，还可能与近年来独立于降糖作用之外的心血管保护及糖尿病相关指南推荐有关。

美国AACE和ADA相关指南推荐，对于院内高血糖的管理，非重症患者，首选胰岛素治疗，皮下注射胰岛素推荐基础+餐时方案；而重症患者，建议静脉给予胰岛素治疗[5-6]。《中国2型糖尿病防治指南》2013版也推荐，对于HbA1C>9.0%或空腹血糖>11.1 mmol/L的新诊断2型糖尿病患者可实施短期胰岛素强化治疗[2]。从本次调查结果可知，68.3%患者应用胰岛素，其胰岛素治疗方式以胰岛素强化治疗方案为主，可能除了是由于住院患者少数为新诊断的糖尿病外，更多的是由于大多数为中老年患者，其中64.4%病程超过5年，有多种并发症或(和)合并症，使用其他胰岛素方案难以将血糖控制良好。

2型糖尿病是一种进展性疾病，并发心脑血管疾病、眼及肾脏疾病的占糖尿病患者2/3[7-9]，并且多伴有高血压、脂代谢紊乱。从本次调查结果可以看出，并发糖尿病周围血管病变占85.8%、糖尿病神经病变55.2%、糖尿病肾病38.3%，合并高血压42.9%、血脂紊乱55.8%。因此，2型糖尿病住院患者的管理，不仅是血糖的管理，还要注重血压、血脂的管理，同时要兼顾糖尿病并发症的预防和治疗。在本次调查中，使用频次最多的降压药为ACEI或ARB类，符合《中国2型糖尿病防治指南》2013版提出的ACEI或ARB类为首选药物的推荐[2]。单独应用他汀类药物治疗达80.2%，也与其指南推荐相符。糖尿病患者血液的高凝状态是发生大血管病变的重要原因，2013版指南建议有心血管疾病史的糖尿病患者应常规使用阿司匹林作为二级预防，2型糖尿病患者应使用阿司匹林作为心血管疾病的一级预防[2]，此次调查中，抗血小板药物治疗率75.2%，其中，阿司匹林的使用率71.9%，也与其建议相一致，提示该院在糖尿病并发症及合并症上用药合理。

2型糖尿病住院患者的管理除了上述方面外，血糖监测也是一项重要的内容，《中国2型糖尿病防治指南》2013版对血糖监测明确规定：因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗者应每天监测4～7次或根据治疗需要监测血糖，直到血糖得到控制[2]。在应用降糖药物进行达标治疗的开始，若不进行充分的血糖监测，既不能及时、准确调整降糖药物，又会增加低血糖发生的风险。有研究认为，一次严重的医源性低血糖或由此引发的心血管事件可能会抵消糖尿病患者一生维持血糖在正常范围所带来的益处[10]。本次调查结果显示，520例住院患者均有血糖监测，平均血糖监测(4.16±0.54)次/d，发生低血糖占16.1%，说明该院血糖监测到位，低血糖发生率不高。本次数据也显示，出院时空腹血糖达标率62.7%，餐后2 h血糖达标率60.2%，而空腹血糖与餐后2 h血糖均达标占42.1%，提示该院对住院糖尿病患者的治疗效果甚佳。

通过本次调查显示，该院2型糖尿病住院患者的治疗以口服药联合胰岛素为主，双胍类降糖药在口服降糖药物上使用率最高，胰岛素强化治疗是胰岛素治疗的主要方式，ACEI或ARB类降压药、他汀类调脂药、阿司匹林类抗血小板聚集药使用率高。该院对2型糖尿病住院患者的管理和治疗规范，符合《中国2型糖尿病防治指南》的要求，应值得我省临床工作者借鉴，并加强对指南的推广与应用，从而使得2型糖尿病住院患者各项指标获得良好控制，改善患者预后，提高患者的生存质量并节省医疗开支。

[1] Yang W,Lu J,Weng J,etal.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Eng1 J Med,2010,362(12):1090-1101.

[2] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2013年版[M].北京:北京大学出版社,2014:14-50.

[3] Ji LN,Lu JM,Guo XH,etal.Glycemic control among patients in China with type 2 diabetes mellitus receiving oral drugs or injectables[J].BMC Public Health,2013,13:602.

[4] 纪立农，陆菊明，郭晓惠，等.中国2型糖尿病药物治疗现状与血糖控制的调查研究[J].中华糖尿病杂志，2012,4(7):397-401.

[5] Handelsman Y,Mechanick JI,Blonde L,etal.American association of clinical endocrinologists medical guidelines for clinical practice for developing a diabetes mellitus comprehensive care plan[J].Endocr Pract,2011,17(2):1-53.

[6] Clarke P,Gray A,Adler A,etal.Cost-effectiveness analysis of intensive blood-glucose control with metformin in overweight patients with type 2 diabetes(UKPDS No.5)[J].Diabetologia,2011,44(3):298-304.

[7] 刘 维.新型口服抗糖尿病药和胰岛素类似物在糖尿病治疗中的地位[J].国际内分泌代谢杂志，2007,27(1):1199.

[8] 王 晶，刘 哲.乙型糖尿病及其并发症患者中血清铁蛋白的变化及临床意义[J].陕西医学杂志，2016，45(1)：106-109.

[9] 许龙泉.浅谈从瘀论治糖尿病并发症[J].陕西中医杂志，2006，27(2)：251-252.

[10] 王 佳，邹大进.2型糖尿病治疗新动向─高质量控制血糖的六大要点[J].中国实用内科杂志，2009，29(5):413-416.