热敏灸联合腰俞穴穴位注射治疗肛门神经痛的临床观察*

杨斌 杨喜丽

功能性肛门神经痛（FARP）国内之前一直称为“肛门直肠神经官能症”，以肛门直肠感觉异常为主的癔病表现，是发生在肛门和/或直肠部位非器质性特发性疼痛[1-2]。近年来发病率逐渐上升，目前病因尚不明确，存在很多假说，导致对本病的研究进展缓慢。随着对盆底整体深入研究和多学科中心的发展，功能性肛门直肠痛已被列入整个盆底痛的范畴，结合泌尿、妇科、心理等多学科的研究，对发病机制、诊治等方面的认识也不断地发展。Takano[3]研究发现，很多患者可以沿阴部神经摸到带有压痛的硬结，可能由于阴部神经病变，使盆底肌无法协调，导致疼痛。FARP的临床诊断，医生大多依据患者特殊的疼痛病史和临床症状，实验室检查主要用来排除其他相关病变，因此对FARP目前尚缺乏客观、准确、特异性高的评价标准来评价盆底功能[4]。FARP患者都有多次就诊经历，临床治疗方法匮乏，治疗效果反复不稳定，严重影响身心健康及生活质量。由于病因不明确，目前国内外研究对FARP治疗方法很多，有物理疗法、生物反馈、神经阻滞、针灸等方法，疗效参差不齐[5]。因此，寻找一种有效且理想的治疗方法显得十分重要。生物反馈、针灸疗法符合现代生物-社会-心理模式及整体理念，从根本上恢复功能障碍，大量随机对照研究证实针灸能有效治疗盆底功能障碍性疾病。腰俞穴穴位注射治疗功能性肛门神经痛有良好的临床效果[6]，但远期疗效有待进一步研究。本院根据热敏灸原理，在临床治疗中发现，在坐骨结节及腰俞穴区域进行热敏灸能减轻FARP患者疼痛症状，基于上述发现，立足于热敏灸的中医理论与现代研究，观察热敏灸联合腰俞穴穴位注射治疗FARP患者的治疗效果，其具有安全性高、副反应小、疗效好等优点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月-2017年10月本院肛门神经痛患者40例，男19例，女21例；年龄20～65岁，平均（42.50±3.43）岁；病程6～24个月，平均（12.26±7.34）个月。诊断标准：参照功能性胃肠疾病罗马Ⅲ标准[7]；以“反复或持续肛门坠胀”为主诉，无相应的阳性体征，实验室检查为阴性；主要表现为自觉肛内疼痛、灼热、坠胀、肛周放射痛，便意频频，有的感到肛内有异物阻塞感和直肠蠕动感，严重时肛门疼痛难忍，症状多呈阵发性，时好时差、情绪抑郁或急躁多语，严重影响个人及家庭生活、工作与学习[8]；病程至少6个月即可诊断本病。纳入标准：（1）符合上述病例诊断标准；（2）近7 d内未接受相关治疗；（3）坚持使用本药治疗者；（4）自愿参加并签署知情同意书。排除标准：（1）同时患有糖尿病、恶性肿瘤、贫血、尿毒症、黄疸及严重精神病（焦虑、抑郁量表评分大于60分）患者；（2）泌尿生殖系统疾病，如尿路感染、尿道综合征、间质性膀胱炎、放射性膀胱炎、子宫内膜异位症、盆腔炎、宫颈炎、阴道炎、盆腔静脉淤血综合征、遗留卵巢综合征、残余卵巢综合征、输卵管结核、泌尿生殖系肿瘤等；（3）腰骶椎间盘突出者；（4）孕妇及哺乳期妇女者；（5）未按规定用药、无法判断疗效者；（6）对本方药物成分有过敏史者。按首次来诊的先后顺序分为治疗组与对照组，每组20例。本研究经医院伦理委员会批准，并且所有患者均知情同意，依从性良好。

1.2 方法 （1）治疗组采用腰俞穴穴位注射联合热敏灸。穴位注射：每周一次予腰俞穴穴位注射，严格按针刺操作规范，局部消毒后，定位在两骶角中间凹陷处，使用7号针，注射药液组成为：醋酸地塞米松注射液（生产厂家：上海通用药业股份有限公司，批准文号：国药准字H31021399，规格：1 mL∶5 mg）5 mg+盐酸利多卡因注射液（生产厂家：山东圣鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H37021309，规格：5 mL∶0.1 g）5 mL+ 维生素 B1注射液（生产厂家：华中药业股份有限公司，批准文号：国药准字：H42021510，规格：2 mL∶0.1 g）100 mg+维生素B12注射液（生产厂家：天津金耀药业有限公司，批准文号：国药准字：H12020387，规格：1 mL∶0.5 mg）50 mg+10 mL 0.9% 氯化钠溶液（生产厂家：湖北兴华制药有限公司，批准文号：国药准字：H42022453，规格：10 mL∶90 mg）穿刺成功后，回抽无血，缓慢推药，治疗完毕后无不良反应方可离院，两周为一疗程[9]。热敏灸：腧穴热敏化特性是艾灸在选穴上的创新；“灸之要，气至而有效”为艾灸新的量化标准[10-11]。穴位的选择：主要是在中医基本理论辨证论治观念的指导下，根据疾病的部位、经络辨证、脏腑辨证及经验取穴等来选取。选择区域在腰俞穴至两侧坐骨结节，探查对热易敏化穴位。操作方法：选取探查到的热敏化腧穴，手持点燃的热敏灸专用艾条进行悬灸操作，先后施行回旋灸、雀啄灸、温和灸等手法使每个敏化穴出现腧穴热敏化现象，继续悬灸至先前出现的热敏灸感消失为止，此为一次施灸剂量。隔日施灸一次，时间30 min。（2）对照组：腰俞穴穴位注射（方法同前）。治疗组在入组后第1天行穴位注射一次，1次/周，2周为一疗程，热敏灸隔天一次，连续2周，共观察2个疗程，随访期限为3个月。对照组在入组后第1天行穴位注射一次，1次/周，2周为一疗程，共观察2个疗程，随访期限为3个月。

1.3 观察指标与评价标准 （1）疼痛评分：采用目前国际通行的疼痛评价方法，即视觉模拟评分法（VAS）以10标识，0分表示不痛，10分表示患者能够想象的最大疼痛强度，1～3分轻度疼痛（睡眠不受影响），4～6分中度疼痛（睡眠受影响），7～10分重度疼痛（严重影响睡眠）。（2）焦虑自评量表（SAS）：焦虑自评量表的结构形式到具体的评定方法都与抑郁自评量表十分相似，用于评估患者的焦虑主观感受及其在治疗中的变化。此量表含20个反映焦虑主观题目的感受，每个题目按症状出现的频度分为四级评分，其中15个正向评分，5个反项评分。按照常模结果，SAS标准分分界值为50分。（3）抑郁自评量表（SDS）：抑郁自评量表能直观反映患者的抑郁主观感受及其在治疗中的变化。此量表含20个反映抑郁主观题目的感受，每个题目按症状出现的频度分为四级评分，其中10个正向评分，10个反项评分。按照常模结果，SDS标准分分界值为53分。（4）疗效评定标准，治愈：临床症状消失；好转：临床症状减少；无效：临床症状未改变。总有效=治愈+好转。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组年龄、病程、性别比较

2.2 两组治疗前后疼痛评分比较 治疗前，两组疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗四周后，治疗组疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后疼痛评分比较[分，（±s）]

表2 两组治疗前后疼痛评分比较[分，（±s）]

治疗组（n=20） 5.65±1.37 1.57±0.24 4.01±1.35对照组（n=20） 5.51±1.25 3.03±1.78 2.76±1.49 t值 -0.894 -3.467 3.688 P值 0.377 0.001 0.001

2.3 两组治疗前后SAS、SDS评分比较 治疗前，两组SAS、SDS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗四周后，两组的SAS、SDS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），且治疗组治疗四周后的SAS、SDS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后SAS、SDS评分比较[分，（±s）]

表3 两组治疗前后SAS、SDS评分比较[分，（±s）]

治疗前 治疗四周后 t值 P值 治疗前 治疗四周后 t值 P值治疗组（n=20） 57.42±1.33 39.62±3.91 31.255 0.000 57.94±2.35 41.19±4.01 27.798 0.000对照组（n=20） 58.36±2.33 44.02±4.41 25.883 0.000 59.23±2.97 45.24±4.38 22.154 0.000 t值 0.136 -6.388 -0.288 -4.804 P值 0.892 0.000 0.821 0.000组别 SAS评分SDS评分

2.4 两组治疗后效果比较 治疗四周后，治疗组总有效率为85.0%，高于对照组的55.0%，差异有统计学意义（ 字2=4.286，P＜0.05），见表 4。

表4 两组治疗后效果比较 例（%）

3 讨论

肛门神经痛是主要以肛门直肠区疼痛，检查无器质性病变的一种主观症状，是一种难治性的临床疾病，发病率为7.7%，其中以女性为多见[12]。患者一般有多次就诊经历，临床器械或实验室等相关物理及化验检查（如肛门指检、肛门镜、肠镜、CT、磁共振等），均未发现与主诉症状相对应的器质性病变，甚至有部分患者还经过多次手术等外科治疗，收效甚微，疼痛时有发作，伴肛门坠胀、麻木、蚁爬样感，症状描述多种多样[13]。罗马Ⅲ标准将功能性肛门直肠痛（functional anorectal pain，FAP）分为慢性肛门痛（Chronic proctalgia）和痉挛性肛门痛（proctalgia fugax，PF），两种类型常同时存在。目前由于病因不明确，国内外研究对FARP治疗方法繁多，有物理疗法、生物反馈、神经阻滞、针灸等方法，疗效参差不齐，均难达到根治会阴部神经痛的目的。目前认为功能性肛门直肠痛外周机制还与痛（扳机点痛）相关，很多患者沿阴部神经可以摸到带有压痛的硬结，高浓度的内源性致敏物质刺激疼痛感受器反射性地促使传出神经末梢运动终板过度释放乙酰胆碱，使盆底肌协调不一致，产生疼痛[14]。

腰俞穴穴位注射也就是骶管注药，是在硬膜外腔的最低端，距硬脊膜囊下端S2以上较远，不易误入蛛网膜下腔或损伤静脉丛，所以最安全，这也是临床多釆用骶管裂孔注射疗法的主要原因。本研究穴位注射药物选择临床中常用安全有效的地塞米松注射液、盐酸利多卡因注射液及维生素B1、维生素B12注射液营养神经。药物通过骶管注入硬膜外腔直接作用于硬膜外的神经根，通过阻断疼痛的传导通路及化学刺激因子对神经根的刺激，从而缓解或消除疼痛而达到治疗目的[15]。有学者运用肌电图等检查手段对骶管注射前后患者神经、肌肉功能进行的研究，已经证实了骶管内药物注射是有效的[16]。

热敏灸是采用点燃的艾材产生的艾热悬灸热敏态穴位，激发透热、扩热、传热、局部不热远部热、表面不热深部热、非热感觉的热敏灸感和经气传导，并施以个体化的饱和消敏灸量，从而提高艾灸疗效的一种新疗法，是陈日新[17]在长期的探索下发明的一种结合灸法与气至病所的针灸原理为一体的艾灸疗法，对比传统的艾灸疗法，在临床治疗过程中的优势主要体现在以下四个方面：灸感、灸位、灸量、灸效。本研究采用热敏灸在硬结发生的坐骨结节及腰俞穴区域进行治疗，通过这些热敏点作用于局部，产生温热效应，可使局部组织升温，加强新陈代谢，促进酶反应，扩张微血管，从而加强机体自动性的细胞充血和吞噬作用，治疗局部亚急性和慢性炎症，使神经末梢兴奋性降低，减轻神经痛、肌痛和关节痛及抗痉挛作用。穴位注射疗法是以中医基本理论为指导，将药液等注射到相关腧穴或特定部位利用针刺和药物的协同作用以治疗疾病的方法，是通过多种治疗手段共同作用于机体而产生治疗效果[18]。董波[9]采用骶管麻醉治疗慢性肛门直肠痛疗效确切。

两组疗程结束后，通过对患者疼痛评分、焦虑自评量表、抑郁自评量表、治疗结果观察，热敏灸结合腰俞穴穴位注射均明显优于单纯使用腰俞穴穴位注射，差异均有统计学意义（P＜0.05），疗效确切。推测热敏灸结合腰俞穴穴位注射可能通过改变某些神经递质的释放，抑制外周敏化和中枢敏化而发挥外周和中枢的双重镇痛作用，阻断阴部神经痛觉的传导通路或调控疼痛的阈值，达到治疗效果[19]。中医学认为，人是一个整体，人体皮肉筋骨经脉与脏腑息息相关，肛门直肠位于盆腔属于大肠，因经络的联络与自身脏腑体表相关联，脏腑功能失常，气血失调，最终累及或损伤到冲、任、督、带、胞脉、胞络，才会发生肛肠科疾病[20-21]。

综上所述，热敏灸和腰俞穴穴位注射均可调畅气血，两者合用，相辅相成，气血畅则病自愈。本研究样本量较少，缺乏多中心随机对照，远期疗效尚待观察，故在今后的临床工作中仍需进一步深入探索。

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