D-二聚体与脊柱手术患者术后出现下肢静脉血栓的相关性研究

张廷龙，赵宝林， 范正洋，尹若峰

(吉林大学中日联谊医院 骨科，吉林 长春130033)

下肢静脉血栓尤其是深静脉血栓形成(DVT)是一种常见的多发于下肢血管的血液回流障碍性疾病，起病急，进展快，可导致肺栓塞发生，严重危及患者生命安全。骨科手术是引起下肢静脉血栓众所周知的危险因素[1]。临床上常规检查下肢静脉血栓的方法是彩色多普勒超声检查，但其无法预测下肢静脉血栓的发生发展。血浆D-dimer是纤维蛋白水解产生的一种特异性的降解产物，是一个特异性的纤溶过程标志物。深静脉血栓形成、肺栓塞等一些与凝血、血栓相关的疾病，患者血浆中D-dimer水平升高[2]。本文分析脊柱手术患者术前及术后血浆D-dimer水平，探讨其与下肢静脉血栓形成的相关性及其临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料选取我科2015年10月-2017年10月因外伤致脊柱骨折或过伸性损伤实施手术治疗后出现下肢静脉血栓的患者23例为研究对象，称实验组(A组男性10例、女性13例、术后经彩色多普勒超声确定，均出现下肢静脉血栓)。另选同期同组脊柱骨折手术治疗后未出现下肢静脉血栓患者40例作为对照组(B组男性25例、女性15例、未出现下肢静脉血栓)。除了A组部分患者表现为下肢疼痛肿胀外，其他患者无明显临床症状及体征。纳入标准：无手术禁忌症；无脊柱及其他系统肿瘤、感染；无严重的内科系统疾病、无凝血障碍；所有病例术前均无下肢静脉血栓(术前彩超确认)；临床表现与影像学资料相符合(脊柱正侧位X线片、CT、MRI确认)；63例患者均明确诊断为外伤致脊柱骨折或过伸性损伤实施手术治疗(脊柱包括颈、胸、腰椎)。排除标准：术前即合并有下肢静脉血栓者；既往有恶性肿瘤、围手术期严重感染者；既往有肺栓塞、心肌梗死、脑梗死、DIC者。

1.2方法两组患者手术前、术后第1、3、7天均进行清晨空腹采取静脉血液标本，经枸橼酸钠抗凝后，进行D-dimer水平检测并化验凝血等指标。根据我院检验科血浆D-dimer的测定标准，正常参考值为 D-dimer浓度≤500 μg/L为阴性，D-dimer浓度>500 μg/L为阳性。

1.3主要观察指标所有病例术前、术后1、3、7天的血浆D-dimer水平，术后行双下肢动静脉彩超检查，评价是否发生血栓。

2 结果

2.1两组患者一般资料比较见表1。A、B组患者年龄比较存在显著性差异(P=0.002)，患者年龄越大，实施骨科脊柱手术后并发下肢静脉血栓的可能性越高。两组其他指标如性别、手术部位、手术时间及术中出血量方面均无显著性差异。

2.2两组患者术后双下肢静脉超声结果术后患者有自述下肢疼痛、酸胀、压痛者及血浆D-dimer浓度≥500 μg/L者，则及时行下肢静脉超声检查，以明确患者是否发生静脉血栓。A组23例患者下肢静脉超声检查提示：13例患者单纯出现左下肢小腿肌间静脉血栓，5例为左侧胫后静脉血栓，3例为右侧胫后静脉血栓，2例患者出现左股浅静脉、腘静脉、左小腿肌间静脉血栓，部分患者自述偶有突然发作的下肢酸胀、疼痛，未发现其他明显的症状及体征。

2.3两组患者实施脊柱手术后血浆D-dimer浓度变化见表2。两组患者术前血浆D-dimer浓度比较无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后第1、3、7天患者血浆D-dimer浓度存在显著性差异(P<0.05)，术后血浆D-dimer水平越高，出现下肢静脉血栓的可能性越大。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者血浆D-二聚体浓度比较

3 讨论

实施脊柱手术对患者身体是一种严重的创伤，患者需全麻俯卧位，使用脊柱内固定器材，术中操作复杂，肌肉、血管等组织损伤严重，会造成较严重的出血，加之手术后卧床时间长，患者主动活动能力受限，饮食减少，睡眠质量差，免疫力低下，加上高龄、肥胖、吸烟、情绪紧张等原因，就可能导致患者出现下肢静脉血栓，相关文献报道，脊柱大手术术后DVT发生率0.3%-15.5%，肺栓塞发生率为0.25%-0.9%[3-5]。如果血栓脱落，就可能发生肺栓塞，危及患者生命。因此，需要引起脊柱外科医生足够的重视。

本次研究显示，术后发生下肢静脉血栓组的患者，其平均年龄明显高于未发生血栓组的患者，差异存在统计学意义(P<0.05),年龄越大，术后越容易发生下肢DVT。国外相关研究报道提示，高龄是脊柱手术患者术后发生下肢静脉血栓的高危因素之一[6]。Bannink L等研究也指出，下肢DVT的发生率随年龄增长呈持续上升趋势[7]。本次研究取得了类似的结果。可能的原因为,高龄患者身体机能较年轻人差，本身存在血液凝固性增高，血液中凝血因子活性较高，小腿肌肉的泵作用减弱，血管壁老化，弹性较差，静脉瓣膜功能减退，静脉扩张而容易发生下肢血液瘀滞，使得下肢静脉血栓的发病率较年轻人高[8]。

本次研究显示，术后发生下肢静脉血栓组的患者，其术后第1、3、7天的血浆D-dimer浓度均值明显高于未发生血栓组的患者，差异存在统计学意义(P<0.05)。D-dimer是纤维蛋白单体经交联后再经纤溶酶水解产生的一种特异性降解产物，其在血浆中的浓度反映了纤维蛋白的溶解功能，常被用于检测是否有血栓形成的敏感指标。在正常生理状态下，血液中凝血系统、抗凝系统、纤溶系统保持动态平衡。如果血管中的纤维溶解过程异常活动，体内纤溶系统被激活，血浆D-dimer浓度就会升高，提示体内存在频繁的纤维蛋白降解过程。Bakhshi H等[9]报道，所有DVT患者的血浆D-dimer浓度均超过1000 μg/L，平均值为2 160 μg/L。机体在应激状态下及许多病理活动都会造成D-dimer浓度升高，比如手术、外伤、肿瘤、感染、妊娠等，都会影响机体纤溶活动导致D-dimer升高。如果将血浆D-dimer浓度检测结果呈阳性作为下肢静脉血栓的诊断标准，其敏感性高达95%，而特异性仅为50%-70%，因此单独依据D-dimer浓度变化并不能诊断下肢静脉血栓。大量研究表明，血浆D-dimer测定结果阴性(浓度≤ 500 μg/L)排除DVT的准确性高达98%-100%[10]，中华医学会已在诊疗指南中规定D-dimer为DVT的排除指标[11]。

脊柱骨折手术是下肢静脉血栓的常见诱因。骨折患者术后D-dimer升高，一般3天基本消失[12]，而术后3天、7天内D-dimer持续增高，应高度怀疑深静脉血栓的发生。本次研究提示，对于实施脊柱手术后出现下肢静脉血栓的患者，其血浆D-dimer浓度在术后第1天、3天、7天明显升高，相比之下，未出现静脉血栓的患者，D-dimer浓度升高并不明显。由此可见，由于机体经历脊柱手术这一创伤过程后，出现下肢静脉血栓患者的D-dimer浓度会发生一定程度的升高。因此，对脊柱术后高危的DVT患者，尤其是高龄患者，应常规动态监测血浆D-dimer水平，对可疑病例，进行彩超检查确认是否发生血栓，有助于早期指导下肢静脉血栓的预防及治疗。

综上所述，高龄是脊柱术后发生下肢静脉血栓的高危因素之一，术前检查血浆D-dimer水平对术后预测下肢静脉血栓的特异性不高，术后动态监测D-dimer浓度变化，对于预测下肢静脉血栓具有重要的临床价值，对高龄的脊柱手术患者，其意义尤为重要。

参考文献：

[1]Lapidus LJ.Specific Risk Factors for Venous Thromboembolism in Orthopedics[M].Thromboembolism in Orthopedic Surgery.Springer London,2013:19-33.

[2]徐志强,方耀忠,廖荣宗,等.血栓弹力图及下肢深静脉彩超在下肢骨折后围手术期的应用价值[J].中华创伤骨科杂志,2011,13(2):144.

[3]Yoshioka K,Murakami H,Demura S,et al.Prevalence and risk factors for development of venous thromboembolism after degenerative spinal surgery[J].Spine,2015,40(5):301.

[4]Bouchnita A,Galochkina T,Volpert V.Influence of Antithrombin on the Regimes of Blood Coagulation:Insights from the Mathematical Model[J].Acta Biotheoretica,2016,64(4):327.

[5]Takahashi H,Yokoyama Y,Iida Y,et al.Incidence of venous thromboembolism after spine surgery[J].J Orthop Sci,2012,17(2):114.

[6]Lee H M,Suk K S,Moon S H,et al.Deep vein thrombosis after major spinal surgery:incidence in an East Asian population[J].Spine,2000,25(14):1827.

[7]Bannink L，Doggen C，Nelissen R，et al.Increased risk of venous thrombosis after orthopedic and general surgery:results of the MEGA study.[J].Thromb Haemost,2005，3:1653.

[8]邱 天,郭曙光,方 伟,等.下肢深静脉血栓发病的高危因素[J].中华医学杂志,2013,93(29):2279.

[9]Bakhshi H，Alavi M，WU KC，et al．D-dimer levels greater than were 100% sensitive and 71% specific for detecting postoperative DVT[J]．Am J Orthop( Belle Mead NJ) ，2012，41:E78.

[10]Michiels J J,Gadisseur A,Van D P M,et al.A critical appraisal of non-invasive diagnosis and exclusion of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in outpatients with suspected deep vein thrombosis or pulmonary embolism:how many tests do we need?[J].International Angiology,2005,24(1):27.

[11]中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)[J].中华外科杂志,2012,50(7):53.

[12]Owings J T,Gosselin R C,Anderson J T,et al.Practical utility of the D-dimer assay for excluding thromboembolism in severely injured trauma patients.[J].Journal of Trauma,2001,51(3):429.