肝硬化分级诊断中应用MR扩散加权成像与CT增强扫描的临床价值研究

张建平，连重平，陈万坤

(三明市第二医院 CT、MR室，福建 三明366000)

肝硬化是临床常见病之一，肝硬化期肝脏可出现弥漫性损害，肝硬化进一步发展，很可能导致肝脏发生癌变[1],本病特点是发病急，变化快[2]，有文献显示，原发性肝癌9.2%-28.6%是由肝硬化引起[3，4],因此，对于肝硬化的治疗和预后而言，越早期的诊断分级越有临床意义。磁共振加权成像(MR)是诊断肝硬化并对肝硬化进行分级的一种有效手段，目前磁共振扩散加权成像应用最广泛的定量指标是表观分布系数(ADC)[5]。通过对肝脏组织中水分子运动的观察来了解其受损性质及程度，以便对当前病情做出正确评估[6]。本研究应用CT增强扫描和MR扩散加权成像对试验对象进行肝硬化分级诊断，对其临床价值进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2013年1 月-2017年1月收治的60 例经临床诊断为肝硬化的患者作为研究对象，其中男性35例，女性25例，年龄30-70岁，平均年龄(50.12±7.23)岁，病程1-6 年,平均病程( 2.34±0.31)年,所有患者按Child-Pugh分级[7]：其中Child A 15例，Child B 25例，Child C 20例；按病因分：乙肝引起的肝硬化19例，血吸虫病引起的肝硬化5例，药物导致的肝硬化18例，酒精性肝硬化18例，所有患者均采用DWI和CT增强扫描检查。患者在年龄、性别和其他一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准： ①所有研究对象都经磁共振常规检查、MRI-DCE (GE公司1.5T双梯度8通道相控阵表面线圈)及DWI检查[8];②通过影像学检查、临床表现及病史均明确诊断为肝硬化;③通过穿刺活检病理明确诊断为肝硬化;④不伴有其他肝占位性病变;⑤均签署知情同意书，且申报医院伦理委员会批准通过。排除标准 ①不能全程配合MRI扫描检查者；②与上述纳入诊断标准不符者；③没有签署知情同意书者；④没有最后随访结果者，均不列入最后统计。

1.2 方法[9,10]

1.2.1DWI检查 检查前患者保持空腹状态并禁水，扫描时进行平静呼吸，屏气，患者保持仰卧，以头足体位进入主磁场。扫描的序列含括：①设置DWI的参数为：b值=200、500、800 s/mm2；设置矩阵为128×128；设置层厚为5.0 mm；设置反转角为90； 进行2次激励；设置FOV 为38.0×22.0 cm；设置TR、TE=9 000 ms/56.3-74.4 ms。②设置常规轴位T1WI，T2WI，T2WI-fatsat，设置冠状位FIESTA和轴位DWI-EPI。

1.2.2CT增强扫描 患者使用GE公司64排螺旋CT(lightspeed VCT型)进行扫描,嘱咐被检者于受检前空腹至少5-7 h,进入检查室前一次性饮水65 ml 以上,平静呼吸状态下屏气扫描[11]，使用电压电流分别为225 mA，120 kv,螺距为0.984∶1,重建图像与扫描层厚为5 mm、1.3 mm；膈肌以下肾脏以上为主要扫描区域,仰卧位时先进行平扫,而后注入造影剂,腹主动脉及膈顶作为监测点，检测系统于造影剂注射12 s后开始启动，检测阈值等于100HU时才可以开始扫描[12]。于注射造影剂后20-30 s，80 s，120-160 s开始对平衡期，单双动脉期和门静脉期进行CT 增强扫描。

1.3 观察指标与评定标准

对肝硬化的分析应用Child-Pugh进行，对于不同的肝硬化Child A、B、C 级，观察DWI的ADC 值[13]；在CT 增强扫描时，对于单、双动脉期病灶的检出率进行观察。肝硬化Child-pugh 评分标准见表1。

表1 肝硬化Child-pugh 评分标准

1.4 统计学处理

应用SPSS18.0 统计软件对数据进行统计学分析，采用均数±标准差表示正态计量资料，对于组间比较应用方差分析，对于计数资料组间率比较应用卡方检验。P<0.05 为有统计学差异。

2 结果

2.1 DWI 不同的肝硬化Child 分级ADC 值比较

当b=200 s/mm2和500 s/mm2，b=800(s/mm2) 时不同的肝硬化Child 分级ADC 值差异显著(P<0.05)(F值=8.11、17.31、30.15、P<0.05)。但b值在200 s/mm2-500 s/mm2时的图像质量更加理想。通过 Child A级、Child B级、Child C级不同肝硬化组之间的ADC 值对比，显示随着肝硬化程度的不断加重，其ADC 值出现下降趋势，见表2和图1。

表2 DWI 不同的肝硬化Child 分级ADC值比较(x10-3mm2/s)

2.2 CT 增强扫描于单、双动脉期的病灶检出率比较

CT增强扫描单动脉期病灶总检出率为71.4%，CT增强扫描双动脉期病灶总检出率为92%，CT 增强扫描单动脉期病灶检出率与双动脉期比较差异显著(P<0.05)。见表3。

3 讨论

肝硬化是肝内结缔组织在各种慢性肝病的影响下非正常的增生，导致出现肝内弥漫性细胞外基质的过度沉淀现象，此期多伴有严重并发症，对于患者的预后而言，早期诊疗具有非常积极的临床意义[14]，肝脏活检目前一直被认为是诊断肝硬化的首选，但其具有危险性及损伤性，患者接受性相对困难[15]，因此，选择适当的检查方式非常重要。近几年，随着影像技术水平的提高，医学影像学也开始逐渐从形态学向微观功能成像发展[3]。MR扩散加权成像是从分子运动水平分析病变内部结构及组织成分的无创性功能成像，其机理是机体组织的水分子在扩散运动的基础上，在常规扫描中加入扩散敏感梯度，在这个梯度内的水分子运动更加活跃，导致水分子相位离散加剧，信号减弱，从而形成的影像对比。表观分布系数是在一定的b值时得到的信号强度，因此b值是DWI检测中意义重大的参数之一，除了热运动外，DWI施加的敏感梯度对多种形式的水分子运动都很敏感，随着b值的增加，DWI加权的表面扩散系数越大，但是太高的b值会导致图像信噪比的降低，影响图像质量，研究显示400-600 s/mm2是比较理想的b值区间,但具体的b值并未得到确认,因此在保证图像质量的情况下选择合适的b值仍是DWI应用中未解决的难题之一[12,14]。

表3 CT 增强扫描单、双动脉期病灶检出率比较 [例数(%)]

本研究应用CT增强扫描和MR扩散加权成像对试验对象进行肝硬化分级诊断，对其临床价值进行分析。结果显示，当b值分别为200 s/mm2，500 s/mm2和800 s/mm2时，DWI 不同的肝硬化Child 分级ADC 值具有统计学意义，(P<0.05)，(F值=8.11、17.31、30.15、P<0.05)。但b值在200 s/mm2-500 s/mm2时的图像质量较b值=800 s/mm2时更加理想，这可能与b值过高导致图像质量下降有关。通过 Child A级、Child B级、Child C级不同肝硬化组之间的ADC 值对比，显示随着肝硬化程度的不断加重，其ADC 值出现下降趋势。CT增强扫描单动脉期病灶总检出率为71.4%，CT增强扫描双动脉期病灶总检出率为92%，CT 增强扫描单动脉期病灶检出率低于双动脉期(P<0.05)。双动脉期CT 增强扫描可使肝脏整体处于动脉期内，同时检测门静脉、肝动脉的血流灌注，其定性效果好、创伤小、直观、准确、清晰，有利于对临床肝硬化性质及程度进行诊断[16-18]。

综上所述，MR扩散加权成像中其表观分布系数可以反映肝硬化程度，对于肝硬化分级诊断具有较高价值；CT增强扫描对双动脉期病灶检出率更高，因此应该根据患者情况选择合适的检查手段。

参考文献：

[1]邹 彪,孟令平,吴 强,等.MR扩散加权成像和CT灌注成像对肝硬化分级诊断的探讨[J].实用放射学杂志,2013,29(6):933.

[2]史丽静,郭 勇,解伟斌,等.CT、MR多种成像技术在肝癌随访中的综合应用[J].解放军医学杂志,2013,38(6):506.

[3]梁长松,陈 忠,李伟峰,等.磁共振扩散加权成像在卵巢囊腺癌与囊腺瘤鉴别诊断中的价值[J].中国CT和MRI杂志,2015,13(3):83.

[4]曾 春.DWI 联合CT 增强扫描在评估TACE 治疗肝癌患者的临床价值[J].中国CT 和MRI 杂志,2016,14(4):80.

[5]赵 爽,李彩英,高凤霄,等.3 D T磁共振波不拳交扩散加权成像联合应用付肝硬化的诊断阶值[J].临床放射学杂志,2013,21(3):43.

[6]陈泉桦,黎军强,刘 彪,等.MR扩散加权成像对肝脏占位性病变的鉴别诊断价值及b值优化探讨[J].中国CT 和MR杂志,2012,22(4):65.

[7]缪小芬,陆 健,张学琴,等.CT 和MR对乙肝肝硬化背景小肝癌增强效应的比较研究[J].临床放射学杂志,2014,33(3):381.

[8]张 莉,张东生,任 燕,等.DWI在肝硬化癌前病变鉴别诊断中的临床价值[J].医学影像学杂志,2012,22(12):2052.

[9]熊瑜琦,李 镝,康 宁,等.磁共振弥散加权成像对肝硬化背景下小肝癌的诊断价值研究[J]．中国全科医学,2014,17(3):353.

[10]唐艳华,叶慧义.扩散加权成像在肝细胞癌中的应用[J].中国医学影像学杂志,2016,24(3):234.

[11]石 喻,郭启勇,张 兰,等.3.0TMR弥散加权成像及张量成像评价肝纤维化的临床研究[J].中国医科大学学报,2012,41(4):343.

[12]蒋 旭,李 鹏.CT灌注、MR灌注成像与 MR扩散加权成像对肝脏恶性病变的诊断价值比较[J].陕西医学杂志,2013,42(1):65.

[13]史丽静,郭 勇,林 伟,等.CT灌注、MR灌注和DWI成像综合应用在肝脏疾病的诊断价值[J].现代生物医学进展,2012,12(32):6298.

[14]乔 伟,庄一平,张 晋,等.MR扩散加权成像在CT引导下肺癌穿刺活检中的应用[J].中国CT和MRI杂志,2014,24(7):4042.

[15]邹 彪,孟令平,吴 强,等.MR扩散加权成像和CT灌注成像对肝硬化分级诊断的探讨[J].实用放射学杂志,2013,29(6):933.

[16]史丽静,郭 勇,林 伟,等.CT灌注、MR灌注和DWI成像综合应用在肝脏疾病的诊断价值[J].现代生物医学进展,2012,12(32):6298.

[17]丁晓凌,任秀梅.探讨64排CT三期扫描在肝硬化背景下小肝癌诊断中的价值[J].吉林医学,2014,35(17):3786.

[18]陈泉桦,黎军强,刘 彪,等.MR扩散加权成像对肝脏占位性病变的鉴别诊断价值及优化探讨[J].中国CT和MRI 杂志,2013,23(4):58.