台州三区社区获得性肺炎病原学分布及耐药性分析

沈王明 蔡旗旗 陈红萍 金杰 张盛

台州属于组合式城市，人员流动量大，医疗发展水平城区间差距较大。由于气候、环境等多种原因，社区获得性肺炎（CAP）发病率较高，目前仍缺少对本市三区CAP的微生物学的整体特征性分布情况的调查及分析，个体及基层医院水平的差异导致治疗CAP时仅能凭借临床经验进行治疗，因此目前的治疗现况并不乐观。而病原学证据及致病菌的药敏结果是CAP抗感染治疗的关键［1］。本研究通过对本市三区CAP进行微生物学分析，了解本地区CAP微生物学分布特点及区域内CAP 病原体结构及耐药性，对不具备做病原检查条件的社区乡镇医疗机构的CAP治疗具有临床指导作用，对节省有限的医疗资源有着现实的指导意义。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集本市三区综合性医院2013年5月至2015年5月住院就诊≥14岁的肺炎患者临床资料，排除有结核病史或结核证据、肺癌、吸入性肺炎、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾患及就诊前2周内曾住院患者。

1.2 诊断标准 参照中华医学会呼吸病学分会2006年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》及中国医师协会急诊医师分会2011年《急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识》为诊断标准。

1.3 观察指标 收集痰及发热（体温＞38.5℃）患者静脉血进行培养，痰培养为入院后未使用抗生素前及第2天连续两次痰标本，血培养为发热体温升高期或寒战出现时或使用抗菌药物之前采集两对以上血培养。对痰标本挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野、多核白细胞＞2个/低倍视野，或二者比例＜1：2.5），之后以合格痰标本分别接种于血平板、巧克力平板、沙保罗平板进行细菌培养，应用常规方法分离、鉴定细菌及真菌。病原体确定诊断的阳性判断标准：（1）合格痰标本培养出1株或多株细菌并呈中度以上生长，半定量细菌浓度（+++）。（2）血培养检出有临床意义的病原菌：将采集后的血培养瓶放置于血培养仪中进行振荡培养及监测，培养结果阳性报警时首先行涂片，革兰染色，若为真菌包子或菌丝，转种沙保罗培养皿，进行分离培养，否则转种血平板及巧克力平板，继续培养24～48h，有细菌生长继续鉴定接种，并判断为致病菌或污染菌，若培养5d无阳性结果则为阴性。（3）对于非典型病原体，在本资料中作者选择颗粒凝集法血清学法进行检测，包括肺炎支原体、衣原体血清学实验，EB病毒抗体、呼吸道合胞病毒抗体、腺病毒抗体、柯萨奇病毒抗体6项。耐药性检查，根据美国临床实验室标准委员会（NCCLS）标准应用琼脂稀释法进行致病菌对临床常用抗生素MIC的检测，MIC（mg/L）参照NCCLS2004年制定标准进行。

2 结果

2.1 社区获得性肺炎病原菌分布情况及构成比 共收集1027份病例，男性56.76%，女性43.24%，平均年龄（52.13±24.54）岁。均行病原学检测，其中病原学检查联合病原学培养阳性共519例（50.54%），患者年龄22～97岁，平均年龄（52.08±17.17）岁，男性62.5%，女性37.5%，非典型病原体检查阳性321例（31.27%），以肺炎支原体为主；病原学培养（血培养、痰培养）阳性共390例，菌株405株，其中非典型致病菌与病原学培养检测重叠率较高，约19.39%，混合培养两种细菌共15例，痰培养阳性共365例，菌株374株，血培养阳性30例，菌株31株，联合培养阳性5例，真菌（白色念珠菌及白假丝酵母）共检出27例。具体见表1。

表1 病原菌分布情况检出率

2.2 年龄与细菌分布情况 将细菌培养阳性的患者按年龄不同分为三组：青年组（15～44岁）、中年组（45～59岁）、老年组（≥60岁）。痰培养及血培养结果均显示，老年组细菌比例明显高于其余两组，其中痰培养以革兰阴性菌为主，尤其以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌多见；而血培养结果阴性菌及阳性菌分布基本相似，以肺炎链球菌和表皮葡萄球菌多见；青年组则以革兰阳性菌为主，以肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌多见；中年组分布较为平均。

2.3 主要致病菌耐药率情况 对本地区培养的致病菌进行耐药性分析发现，革兰阴性菌中铜绿假单胞菌耐药最明显，除对极少数氨基糖苷类抗生素（阿米卡星，耐药率22.37%；庆大霉素，耐药率10.53%）、喹诺酮类（左氧氟沙星，耐药率15.79%；环丙沙星，耐药率17.11%）、四代头孢（头孢吡肟，耐药率11.84%）、碳青霉烯类（亚胺培南，耐药率11.84%）和氨曲南（耐药率21.05%）外均广泛耐药，大肠埃希菌次之，而肺炎克雷伯菌相应敏感，除对氨苄西林广泛耐药（耐药率96.78%），其他抗生素相应敏感。

革兰阳性菌中，肺炎链球菌（红霉素耐药率81.82%，复方新诺明耐药率55.56%，四环素耐药率81.94%）相对敏感，而溶血葡萄球菌和金黄色葡萄球菌除对利奈唑胺、万古霉素均极度敏感外，对其余抗生素均广泛耐药；需要注意的是，分离出的溶血葡萄球菌已有16%菌株对利奈唑胺耐药。另外，金黄色葡萄菌和溶血葡萄球菌对庆大霉素的耐药率分别为13.51%和28%，因此庆大霉素可以作为金黄色葡萄菌和溶血葡萄球菌感染时的备选治疗方案之一。

3 讨论

是急诊留观、住院的主要对象，占据了大部分的急诊医疗资源，高达50%的患者需在ICU进行治疗［2］。治疗失败率更高达6%～16%［3］。在我国社区获得性肺炎的发病及传播率均较高［4-5］。急诊医师需在第一时间识别感染、判断病情，留送病原学标本、给出初始经验型治疗方案。新型致病菌的产生，耐药菌的产生，导致基础疾病增多，抗生素使用的不规范，导致CAP愈来愈复杂。

在本资料中，通过对本市三区社区获得性肺炎病原菌检查结果及相关病例的统计，发现：（1）在年龄分布方面，社区获得性肺炎主要发生于老年人群，主要原因考虑：①老年人基础疾病较多，多并发心血管及颅内疾病；②呼吸道防御功能差，纤毛功能降低，咳嗽咳痰能力欠佳，此外亦发生误吸及反流；③老年人多由于自身原因或医源性因素长期使用抗生素，导致菌群失调，最终导致肺炎发生率升高，并易出现多重感染及真菌感染。（2）在致病菌分布方面，以往研究表明CAP主要致病原为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，但在本资料中病原菌培养结果前三位为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌，与以往研究有所不同，其原因除肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等不易培养外，需考虑本地地域特征及时间迁移菌群分布已发生变化可能［2］，非典型病原菌阳性率也较高，支原体抗体阳性率13.24%，但由于目前本地区仍使用血清抗体法诊断，对急性期指导治疗作用有限。非典型病原菌感染仍为社区获得性肺炎常见感染源，寻找更为有效、快速的分子生物学方法明确非典型致病菌类型以进行针对性、目标性治疗是目前急需解决的问题。此外，研究痰培养及血培养联合培养阳性共32例，绝大部分发生于老年患者，分析临床资料后，考虑由于老年患者自身肺炎表现并不典型或经济原因等多方面因素，延误就诊时机，多在出现体温升高、畏寒寒战甚至血压下降等脓毒血症表现后才来院治疗。（3）在耐药性方面，肺炎克雷伯菌对氨苄西林及呋喃妥因耐药率较高，而铜绿假单胞菌对氨苄西林、头孢曲松、头孢唑啉、头孢西丁、呋喃妥因等耐药率较高，大肠埃希菌对氨苄西林、头孢曲松、头孢唑啉、左氧氟沙星、庆大霉素耐药率较高。3种主要革兰氏阴性菌均对哌拉西林-他唑巴坦及头孢吡肟更为敏感，可在选择抗菌药物时优先考虑。而在革兰阳性菌中均未发现对万古霉素耐药的菌株，必要时可选择。

无论在发达国家还是发展中国家社区获得性肺炎患者均

［1］ 杨 志辉,牟静,阮菊琴,等．2000～2004年住院患者医院感染调查．中华医院感染学杂志,2006,16(7):755-757．

［2］ 梁颖,习昕,刘双等．成人重症社区获得性肺炎的诊治进展．中国全科医学,2008,11(11):1005-1007．

［3］ 中华医学会呼吸病学分会．社区获得性肺炎诊断和治疗指南．中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651-655．

［4］ 中国医师协会急诊医师分会．急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识(二)．中国急救医学,2011,31(11):961-967．

［5］ 林 明珍,徐爱晖．成人社区获得性肺炎初治失败的危险因素分析．安徽医科大学学报,2011,46(12):1306-1308．