腓骨后外侧入路微创经皮钢板内固定技术治疗43-A3型骨折

贺承伟 罗建光

根据AO分型，胫腓骨43-A3型是指骨折线未波及踝关节面的胫骨远端干骺端粉碎性骨折，骨折部位常在同一平面，骨折位置表浅，小腿前内侧肌肉软组织覆盖少，骨折多为不稳定性，导致较为严重的局部软组织损伤，传统的切开复位钢板内固定治疗方法骨折不愈合、延迟愈合、局部皮肤坏死、以及感染等术后并发症较多［1-2］。微创经皮锁定钢板内固定（MIPP0）是目前微创治疗胫腓骨远端骨折的一种方法，但仍然需要重视软组织的处理，其中腓骨的固定常选择腓骨外侧入路，研究表明，43-A3型骨折微创经皮锁定钢板内固定术后并发症较43-A1、43-A2型骨折胫前软组织并发症增加，本科采用腓骨后外侧入路微创经皮钢板内固定技术治疗AO分型43-A3型骨折，取得了较好的临床治疗效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析本科自2012年2月至2016年12月采用微创经皮锁定钢板内固定治疗的胫腓骨远端骨折患者24例，其中男14例，女10例；左侧11例，右侧13例；年龄18～46岁，平均年龄（36.5±5.7）岁。致伤原因：跌倒伤12例，车祸伤8例，其它4例。纳入标准：（1）均为新鲜的闭合胫腓骨远端骨折患者。（2）受伤前踝关节功能正常患者。（3）符合AO分型43-A3型的诊断标准者。（4）软组织损伤程度＜闭合性骨折时皮肤损伤（IC），即骨折处皮肤覆盖，皮下挫伤及剥脱轻，皮肤软组织存在活力；开放表皮损伤（IO），即伤口＜5cm，能转为闭合性［3］。排除标准：（1）皮肤软组织损伤程度＞IO者。（2）合并严重并发症不能耐受手术的患者。（3）合并胫腓下关节分离的患者。

1.2 术前准备 所有患者入院后常规给予镇痛、患肢抬高、脱水消肿等对症支持处理，行CT扫描+三维重建，完善术前准备，入院后2～4d即开始考虑手术，所有手术均由本院临床经验丰富的医师主刀。

1.3 手术方法 患者全身麻醉（全麻）成功后，上止血带，首先固定腓骨，以腓骨骨折处为中心做腓骨后外侧入路切口，注意保护小隐静脉及腓肠神经，通过小腿后外肌间隔直达腓骨，用拉钩将腓骨长肌腱及剥离的腓骨短肌向前牵拉，注意避免损伤腓动静脉及向前的穿支，腓骨骨折复位后锁定钢板内固定。C型臂X线机荧屏检测辅助下牵引闭合复位、皮点状复位钳夹辅助复位或者经皮克氏针撬拨辅助复位，行胫骨骨折复位，纠正骨折侧方、旋转移位、前后移位后，根据骨折部位和伤口位置，采用胫骨横行切口，长约3～4cm，暴露胫骨干骺端背侧，经此切口向近端建立潜行隧道。根据患者肢体胫骨的长度选择合适的锁定钢板，克氏针临时固定，再次确认骨折复位后，于导航定位器的指引下用尖刀做小切口锁定，清洗后缝合伤口。

1.4 术后处理 术后给予抗感染、镇痛、消肿等对症支持治疗，观察患肢末梢血供、感觉运动情况，术后第2天即可活动足趾、踝关节等，进行被动功能锻炼，4周内不负重行走，根据骨折具体情况6～8周后部分负重扶拐行走，必要时请康复医师进行功能锻炼指导。

1.5 疗效标准 术后1、3、6个月后定期复查X线片，观察骨痂生长及骨折愈合情况，切口皮肤局部坏死、切口裂开、钢板外露等术后并发症发，采用胫骨骨折Johner-Wruhs评分标准评定临床治疗效果［4］，术后踝关节功能根据AOFAS评分标准进行踝关节功能评价［5］。

2 结果

所有患者随访时间均＞6个月，1例患者发生切口局部皮肤坏死，无切口感染、钢板外露等并发症，患者末次随访时根据胫骨Johner-Wruhs评分标准，其中优12例，良10例，可2例；根据AOFAS评标准，其中优15，良8例，可1例。典型病例见图1～3：患者男性，29岁，因“车祸致右小腿痛伴畸形2h” 入院。图1 示右侧胫腓骨骨折远端AO分型43-A3型骨折；图2示术后胫腓骨骨折复位良好，内固定在位；图3示术后3个月骨痂形成，骨折愈合。

图1 右侧胫腓骨骨折正侧位片

图2 术后胫腓骨骨折复位正侧位片

图3 术后3个月正侧位片

3 讨论

3.1 胫腓骨远端骨折AO分型43-A3型骨折治疗的现状 43-A3型骨折常伴有较为严重的皮肤软组织损伤，常规手术切开复位钢板内固定，在能够获得解剖复位的同时，广泛的软组织切开剥离影响骨折周围血管对骨的血液供应，使得局部骨膜和髓腔内血运减少，从而降低骨愈合能力，导致骨不连、延迟愈合、伤口感染、皮肤坏死、内固定外露等并发症［6］。外固定支架技术能够有效保护胫腓骨骨折局部血供，适用于开放性或软组织挫伤严重、缺损的患者，但固定强度相对薄弱，难以较好的维持骨折端的复位和固定，对于螺旋型的胫腓骨远端骨折治疗效果欠佳；外固定支架治疗时间太长，踝关节不能早期锻炼，术后容易引起踝关节僵硬、钉道感染、骨延迟愈合、骨不愈合等并发症。闭合复位髓内钉固定创伤小，不剥离骨折端骨膜，包括骨膜血供有利于骨痂形成和骨折愈合，并具有感染率低、可早期活动、防止踝关节关节僵硬和肌肉萎缩等优点，但胫腓骨43-A3型骨折过于靠近胫腓骨干骺端，可能导致 长伸肌腱损伤，限制了交锁髓内钉的应用；胫骨下段髓腔宽大，普通髓内钉不能有效维持骨折对位，导致畸形愈合。微创经皮锁定钢板内固定技术结合锁定钢板和外固定架治疗的优点，手术切口小，切口位置的选择性大，尤其适合肿胀明显及胫前部位有伤口者，能够维持软组织的完整性；接骨板不需要与骨膜接触，减少对骨膜的压迫及血供的破坏；一般并不剥离暴露骨折端，减少骨折部位软组织和骨膜的剥离，促进新生骨痂的形成，有利于胫腓骨骨折的愈合；除此之外，MIPPO对骨折远端正常骨骼长度要求低，2～3cm的长度即可满足锁定钢板位置的安放，适合于43-A3型骨折。临床应用随访资料也证明MIPPO结合锁定加压钢板在治疗胫骨远端骨折方面能保持骨折端血供、缩短骨折愈合时间，治疗效果优于切开复位固定。

3.2 腓骨后外侧入路治疗胫腓骨43-A3型骨折的优点 目前普遍认为首先复位固定腓骨有助于维持踝关节稳定、恢复下肢长度、维持下肢力线、胫骨骨折复位，传统上腓骨下段骨折手术常选择小腿下段外侧入路，此手术入路通过小腿外侧间室，切口邻近胫前切口或伤口，两者间的皮瓣狭窄，容易形成人工皮瓣，会加剧胫前皮瓣血供的损害；同时外侧间室空间狭小，随着腓骨内固定置入后容积增多，胫前软组织张力明显，容易影响切口的血运和骨折愈合。腓骨后外侧入路传统用于腓骨中上3/5段骨折，也可用于胫腓骨43-A3型骨折患者，通过腓骨后外侧入路行腓骨骨折复位及钢板植入固定，距离胫前位置更远，对胫前皮肤血供干扰小，主要解剖学机制是由于胫前皮瓣血供主要由胫前动脉皮支供应，外踝上部皮瓣由小腿骨间膜下端穿出的腓动脉外踝支供应，选择腓骨后外侧入路可以避免胫前动脉皮支及腓动脉的外踝支损伤；同时此入路可保护前方的腓浅神经，确保了术后胫前皮肤的神经支配。通过腓骨后外侧入路还可将后外侧肌间隔打开，使外侧间室与后侧间室相通，充分利用了两者之间皮肤张力缓冲性。对于胫腓骨43-A3型骨折，通过腓骨后外侧入路从后方行胫骨复位固定操作复杂，易损伤神经、血管，需要从前内侧入路固定，容易损伤大隐静脉和隐神经，作者采取胫骨横行切口，暴露胫骨干骺端背侧，操作简单，术后并发症少。

因此，腓骨后外侧入路联合MIPP0治疗胫腓骨远端A3型骨折，能有效保护胫前软组织和骨折断端处的血供，减轻胫前软组织张力，缩短术前准备时间，术后恢复快，尤其适用于软组织情况欠佳的患者。

［1］ 蒋靓君,郑强,潘志军,等．不伴腓骨骨折的Pilon骨折的特点及治疗．中华骨科杂志,2016,36(2):96-102．

［2］ Ma H,Wang C,Wei Q,et al．Double plating for the treatment of distal tibia and fibula fractures: case series of twenty five patients．Eur Rev Med Pharmacol Sci,2013,17(16):2250-2253．

［3］ 王亦璁．骨与关节损伤．第四版．北京:人民卫生出版社,2009:725-730．

［4］ Johner R,Wrushs O．Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation．Clin orthop,1983, 178:7-25．

［5］ Kitaoka HB,Alexander IJ,Adelaar RS,et al．Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,midfoot,hallux and lesser toes．Foot Ankle Int,1994,15(7):349-353．

［6］ P Boyer,P Charles,P Loriaut,et al．Results of angular-stable locked intramedullary nails in the treatment of distal tibia fractures．Orthop Trau,2012,98(8):868-872．