在马里共和国开展胸腔镜手术诊治分析

陆允平

目前非洲是我国医疗援助的主要地区，当地的疾病特点和医疗条件与国内差距较大。作者参加第24批中国援马里医疗队，在位于马里共和国首都巴马科的马里医院进行医疗援助。胸腔镜手术作为目前胸外科的国际主流术式，因缺少器械和相应培训，在此之前在马里未曾真正开展。在援助器械到位后，从2016年1月至12月在马里医院一共开展了胸腔镜手术14例，现总结如下。

图1 常见的脓胸患者CT影像图

1 临床资料

1.1 一般资料 14例患者中男9例，女5例；年龄10～72岁，平均（46.2±20.6）岁。术前所有患者均做CT检查，部分患者有肺功能检查，均无气管镜；检验有血常规、肝肾功能、凝血功能，部分有HIV检验。术后诊断所示：单纯脓胸7例，脓胸+中叶综合征1例，慢性肺曲霉菌病2例，双侧多发肺大泡1例，胸壁巨大淋巴管瘤1例，原发性乳糜胸1例，肺癌1例。部分病例CT影像图见图1。

1.2 手术方式 麻醉方法均为全身麻醉（简称全麻）气管插管复合麻醉，例10、11、13、14单腔气管插管，其余均为双腔气管插管。纤维板剥脱术和肺叶切除均为90°健侧卧位，其中1例脓胸取右胸第4肋间约4cm单孔，其余均为三孔。脓胸手术采取钝性和锐性分离结合：先手指钝性分离切口附近，在有一定视野和操作空间后，再结合电刀、吸引器仔细分离剩余粘连，肺表面纤维板使用“花生米”剥除，部分钙化和胸膜顶胼胝体样纤维板无法分离而残留。肺叶切除血管全部丝线结扎后离断，支气管剪断后残端使用可吸收线连续缝合。双侧肺大泡切除术患者取平卧位，背部略垫高，取剑突下约2cm切口及双侧腋前线1cm切口，钳夹后切除大泡，使用3-0prolene线连续缝合。胸壁巨大淋巴管瘤及原发性乳糜胸行经右胸胸导管结扎术，侧俯卧位，1cm观察孔及2个0.5cm操作孔，在膈上低位结扎胸导管，淋巴管瘤患者随后行瘤体切除。2例胸膜活检为约3cm单孔。其中3例纤维板剥脱术和1例肺叶切除术中转开胸，原因为出血和镜下游离困难。手术平均时长（141.2±83.1）min。术中平均出血量（439.3±394.4）ml。手术过程除基本操作器械外，未使用切割闭合器、钛夹、Hem-o-lok等。术后引流方式有墙式带缓冲瓶吸引和直接引流袋引流，无国内通用的一次性或简易装胸腔闭式引流瓶。部分患者切口及引流可见图2。

图2 部分切口及胸腔引流情况

2 结果

手术均完成，其中有4例中转开胸，占28.6%。本组中2例术后入ICU监护治疗，2d后转入普通病房，其余患者术后均返回普通病房。引流量（475.4±322.1）ml，引流时间（6.8±5.2）d，其中例11原发性乳糜胸因不能拔除引流管，未计入。平均住院时间（8.5±5.6）d。并发症有肺不张+肺部感染3例，肺不张2例，经抗感染、加强排痰治疗后治愈；脓胸复发1例，行稀释碘伏冲洗引流后治愈；气胸1例，再次引流后治愈；原发性乳糜胸患者带引流管出院。全组无二次手术，无围手术期死亡。

3 讨论

与国内肺癌占主要病种的特点相比，马里地区胸外科疾病有如下特点：（1）感染性疾病高发，本组中感染性疾病占71.4%，肺癌罕见。脓胸极其常见，在总住院患者中此类患者比例高达1/3以上，其中需要手术治疗的脓胸患者占总脓胸患者数的30%左右，其余通常以引流和（或）稀释碘伏冲洗治疗［1］。最常见的是结核性脓胸，据统计约59%左右［1］，本组中6例脓胸有3例为结核性；其次为普通细菌感染，细菌来源多为肺部感染，曲霉菌感染亦常见，但因检验水平低，细菌培养极少开展，即便有培养，因操作不规范和设备限制，阳性少且临床意义不高。（2）因贫穷，患者就诊不及时，病程迁延，多为慢性脓胸。症状常见胸痛、咳嗽、乏力等，发热较少。患者多数无法承担手术费用，仅行反复的引流冲洗等，导致保守治疗时间通常过长，且效果不好。本组中脓胸患者均经过反复的抗感染、冲洗、引流等治疗。（3）胸廓变形严重常见，胸腔镜难度较大。迁延不愈导致胸廓多数明显变形，肋间隙极窄。术前CT及术中可见胸膜增厚明显，甚至钙化，多数伴有单叶或多叶肺实变。镜下分离困难且极易出血，中转开胸率高。在此14例患者中，中转开胸有4例，均因粘连致密、创面出血严重所致。部分患者CT如图1所示，可见胸廓严重变形，肺毁损。（4）病种复杂，合并疾病较多。公共卫生体系的缺失和医保体系的不完善，导致艾滋病流行，马里官方公布的感染率约3%，手术患者感染率更高，值得注意的是，在马里HIV检查并非术前常规，手术时需倍加仔细；控制不良的糖尿病、高血压等多见，且常有并发症，增加了诊治难度。因此，感染性疾病多、病程迁延、病变严重、病种复杂等是马里胸外科疾病的显著特点。制定援助计划时，药械援助应符合疾病特点，而在援助医生的选拔中，不但应要求有熟练的胸腔镜技能，更应该是有充分的开胸手术经验，尤其有处理复杂胸腔内状况经验的医生。

马里曾被法国殖民百余年，其医疗系统工作有其特点：（1）器械和设备多为他国捐助，缺乏售后保养。如这里有先进的CARL-STORZ高清腔镜系统，但相应的腔镜手术器械却有较多损坏；设备和器械损坏后因无售后服务而维修困难。纤维支气管镜故障后一直未能修复，导致许多疾病诊断需用开胸手术的方式确诊。例12拟行剑突下单孔双侧肺大泡切除，因无切割闭合器，多发肺大泡单孔下切除、缝扎困难，所以加做了辅助操作孔。肺叶切除因无耗材手术时间也有所延长。（2）缺乏配合团队。多数医生、助手、护士都是初次接触胸腔镜，无相关经验，术中视野调整、器械识别上均不流畅。例1、2手术与助手、护士配合欠佳，出血时器械和视野不能迅速止血，为减少出血量中转开胸。（3）护理不规范。受过正规护理教育的护士严重短缺，各种护理制度和措施无法规范实施。如图2所示的胸腔闭式引流，为方便常仅使用引流袋代替，导致引流不畅，其余的雾化、翻身拍背等更少实施。（4）公立医院运作流程复杂。非急诊患者所有的检查、治疗都需要预约，通常一个患者从就诊开始至接受手术需要2～3个月。因此，至中国医生处就诊的患者通常只能给予适当用药，尽量延缓病情进展以等待手术。（5）马里地区是彻底的医药分离。在院内除急救药品外不提供其他药物，也不提供包括诸如手术需要的手套、纱布、缝线、一次性耗材等，需要医生在术前医嘱由患者自行购买。医院内费用并不高，但买手术用耗材价格却较高，导致很多患者为筹措费用而延迟手术。

本组14例患者中10例完成了胸腔镜手术，术后效果尚可，未发生致命并发症，全组无围手术期死亡，因此，在有一定经验的医生带领下，在马里开展胸腔镜手术是安全而有效的。胸腔镜手术的开展有相应的学习曲线，国内肺叶切除治疗肺癌报道通常在30～50例左右［2-3］，因非洲的疾病特点和医疗条件所限，学习曲线可能会更长。随着例数增多，以及当地医务人员理念更新和技术进步，手术成功率势必越高。因此，在今后的援助工作中，可根据目前的经验，因地制宜、细致考虑，以制定更合理、合适的援助方案。

［1］ Ouattara MA, Togo S, Koumaré S, et al． Early results of pleural decortication for empyema: an African series of 51 cases． Rev Mal Respir, 2012, 29(1): 47-51．

［2］ Ferguson J, Walker W． Developing a VATS lobectomy programme-can VATS lobectomy be taught． Eur J Cardiothorac Surg, 2006, 29(5): 806-809．

［3］ 赵辉, 王俊, 刘军, 等． 胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌的学习曲线． 中华胸心血管外科杂志, 2009, 25(1): 23-25．