COPD稳定期中医证型与HRCT表型的相关性分析

李成伟 臧敏 高文军 何淑玲 胡建兰

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD目前居全球死亡原因的第4位，预计2020年将成为全球致死原因第3位和经济负担第5位［1］。本病中医诊疗指南（2011版）将稳定期分为肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚、肺肾气阴两虚四型［2］。高分辨CT（HRCT）是临床评估COPD影像学改变的重要手段。本研究对COPD稳定期的HRCT表现进行分型和归类，分析其中医证型与HRCT表型的相关性，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2014年6月至2016年12月本院呼吸科门诊和住院COPD 稳定期患者145例。男78例，女67例；年龄40～85岁，平均（59.7±10.4）岁；病程8～27年，平均（12.7±1.1）年。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：依据中华医学会呼吸病学分会2013年修订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》［1］进行诊断。中医诊断标准：依据中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会制定的《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（2011 版）》［2］。稳定期定义：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。中医辨证：肺气虚型、肺脾气虚型、肺肾气虚型、肺肾气阴两虚型。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：COPD稳定期，诊断明确；本地长期居住；年龄40～85岁；均签署知情同意书。稳定期慢性阻塞性肺疾病分肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚、肺肾气阴两虚四型［2］。排除标准：排除其他胸肺部疾病（胸廓畸形、肺炎、肺结核、肺癌、间质性肺炎，支气管扩张，支气管哮喘，充血性心力衰竭，肺囊性纤维化、严重心脑血管疾病）。

1.4 方法 收集的COPD病例，由受过课题研究培训的本课题组2位主治以上中医师参照中医指南分型标准对其进行中医辨证分型。HRCT检查：采用飞利浦PHILIPS64排螺旋CT。扫描参数：管电压120KV、250MA、螺距0.9、重建厚度1.5mm、重建间隔0.7mm、骨算法重建。肺气肿测量：软件采用PHILIPS intellispace portalV6.0.1.20500工作站。3个解剖层面（靠近主动脉弓上缘1cm、隆突水平下1cm、右侧横膈上3cm）进行评估。通过显示肺气肿区域采用目测主观半定量法评估双侧3个肺野中的密度减低区域面积（LAA）［3］。根据各层面LAA 在该肺野中所占面积的比率，计算各层面的LAA 评分［4］：0分：LAA＜5%，1分： 5%≤LAA＜25%，2分： 25%≤LAA＜50%，3分：50%≤LAA＜75%，4分： LAA≥75%。根据6个视野的评分总和对肺气肿程度进行分级： 0级： 总和为0分；1级：总和为 1～6分；2级： 总和为 7～12分 ；3级 ：总和为13～18分；4级：总和为19～24分。将≥2级者定为肺气肿型［5］，2级为轻度，3级为中度，4级为重度。支气管管壁增厚评估：通过测得支气管管壁厚度与相邻肺动脉直径之比后进行分级，即0级：支气管管壁厚度/相邻肺动脉直径＜30%；1级： 30%≤支气管管壁厚度/相邻肺动脉直径＜50%；2级：支气管管壁厚度/相邻肺动脉直径≥50%。0级为轻度，1级为中度，2级为重度，将≥1级者定为支气管壁增厚型［6］。HRCT表现分型：（1）正常型：无肺气肿或存在0～1级肺气肿，不合并或合并0级以下支气管壁增厚。（2）支气管壁增厚型：以支气管壁增厚表现为主者，大部分患者有支气管扩张表现。标准：支气管壁增厚≥1级，可合并0～1级肺气肿。（3）气肿型：以全小叶型肺气肿为主要表现或重度的小叶中心型肺气肿相互融合为全小叶型肺气肿。标准：肺气肿≥2级，合并0级及以下支气管壁增厚。（4）混合型：气道改变和肺气肿改变均存在。此型肺气肿主要为小叶中心型肺气肿，并大部分占据中上肺野；而气道的改变主要位于中下肺野。如果患者肺气肿和支气管壁增厚、支气管扩张的范围均占据大部分肺野，此型也归为混合型。标准：支气管壁增厚≥1级，合并肺气肿≥2级。

1.5 观察指标 （1）纳入研究的COPD稳定期患者中医证型分布情况。（2）COPD患者HRCT的主要表现：肺气肿范围和程度；支气管壁增厚情况；是否伴有小段支气管扩张；是否伴有磨玻璃和/或小结节样改变。（3）COPD中医证型与HRCT表型的相关性。

2 结果

2.1 中医证型分布情况 COPD稳定期患者中医证型分布占比最高是肺脾气虚型（33.79%），最低是肺气虚型（13.10%），肺肾气虚型为24.83%，肺肾气阴两虚型为28.28%。

2.2 COPD稳定期患者HRCT表型定性分析 见表1。

表1 COPD稳定期患者HRCT表型定性分析（n）

2.3 COPD稳定期患者HRCT不同表现程度比较 见表2。

表2 COPD稳定期患者HRCT不同表现程度比较［n（%）］

2.4 COPD中医证型与HRCT表型的相关性 见表3。

表3 HRCT不同表型的中医证型分布（n）

2.5 HRCT两种表型的中医证候分布差异性比较 见表4。

表4 HRCT两种表型的中医证候分布差异性比较（n）

3 讨论

本资料结果表明：HRCT可早期发现小范围的肺气肿病灶，监测肺气肿的范围和程度，可评估支气管壁增厚情况等。COPD患者的HRCT表型以气肿型、支气管壁增厚型为最主要表型，小段支气管扩张及磨玻璃结节/小结节样改变是较为常见的伴发表现。HRCT正常表型患者均为中医肺气虚证，HRCT混合型只表现为肺肾气虚证或肺肾气阴两虚证。气肿型、支气管壁增厚型以肺脾气虚证比例最高。提示HRCT混合型与单一气肿型或支气管壁增厚型在中医证型分布上明显不同，病情程度越重，表现为混合型的几率越大。且HRCT气肿型与支气管壁增厚型在肺肾气虚证型、肺肾气阴两虚证型的分布上存在差异，气肿型以肺肾气虚证为主，支气管壁增厚型以肺肾气阴两虚证为主。提示可以将HRCT作为COPD稳定期中医证型分类的影像学指标。

当然，临床上进行辨证分型仅靠HRCT表型仍存在不足，HRCT对肺气肿诊断具有较高特异性，在肺气肿的类型、程度、病情、分布，以及病理表现的相关研究上都有了合理、共识的结论，成熟应用于临床，但未进行小叶中心型、全小叶型、间隔旁型、疤痕型这些不同征象特点的深入研究，对肺气肿是否有壁还是无壁的气囊、大泡，以及肺小叶的破坏导致肺气肿征象未表达出来，一定程度上准确性不足。另外，对于中医证型研究而言，所纳入的病例数仍较少。本资料中以肺气虚证占比最低，考虑与就诊因素有关，肺气虚证相对病情轻，导致就诊率不高，更大样本量的流行病学调查能弥补本研究的不足。

在COPD发病机制上，尤其是40岁左右即发病为COPD的人群中，a1抗胰蛋白酶缺乏是发病主要机制，而在a1抗胰蛋白酶缺乏也正是支气管壁可以增厚的机制之一。临床上，COPD合并症当中COPD并发肺部肿瘤这一现象日益受到重视，同样本资料中32例有磨玻璃结节形成或小结节样改变。HRCT的这种表现常提示为浸润前病变；如非典型性腺瘤样增生、原位癌，微浸润性腺癌、浸润性腺癌，故这类患者更需警惕合并肺部肿瘤的可能，需加强随访。上述这些现象提示COPD疾病机制、临床特点，与HRCT表型具有较一致的相关性，值得进一步探讨。

［1］ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)．中国医学前沿杂志(电子版),2014,6(2):67-80．

［2］ 中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会．慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南(2011版)．中医杂志,2012,53(1):81-84．

［3］ Goddad PR,Nicholson EM,Laszlo G,et al．Computed tomography in pulmonary emphysema．Clin Radiol,1982,33(4): 379-387．

［4］ Kitaguchi Y,Fujimoto K,Kubo K,et al．Characteristics of COPD phenotypes classified according to the findings of HRCT．Respir Med,2006,100(10): 1742-1752．

［5］ Hardin M,Silverrman EK,Barr RG,et al．The clinical features of the overlap between COPD and asthma．Respir Res,2011,12:127．

［6］ Robers HR,Wells AU,Milne DG,et al．Airflow obstruction in bronchiectasis correlation between computed tomography features and pulmonary function tests．Thorax,2000,55(3):198-204．