对1395个夫精人工授精治疗周期的临床分析

李道云，高红艳*，孔 祥

（常州市第一人民医院，江苏 常州 213000）

宫腔内夫精人工授精（artif i cial insemination by husband，AIH）技术是将丈夫的精液在实验室经过一系列的处理后去除精浆，集合活动力较强精子，以非性交方式将精子置入女性宫腔内，使精子与卵子自然结合，从而获得受孕的一种治疗不孕症的有效方法。近年来对 AIH 的研究在全球范围内有一定的进展，但 AIH 的临床妊娠率（clinical pregnancy rate，CPR）却受较多因素的影响，故现将苏北人民医院生殖医学中心1395个AIH周期的临床治疗效果进行回顾性分析，探究治疗过程中影响AIH的CPR的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年至2016年度因不孕症原因至苏北人民医院生殖医学中心进行AIH 治疗的夫妻715例，共1395个治疗周期。按排卵方案将资料分为2组：自然周期组；促排卵周期组。按子宫内膜厚度将资料分为3组：5～6 mm组；7～12 mm组；≥13 mm组。按子宫内膜类型将资料分为3组：A型组；B型组；C型组。按授精时机将资料分为3组：排卵前单次授精组；排卵后单次授精组；排卵前后双次授精组。本研究资料的女方年龄范围20～44岁，平均（29.26±3.86）岁。按卫生部规范的检查要求，在进入治疗周期前夫妻双方各项常规检查均无异常。男方精液纳入AIH治疗的标准为:近两年内至少有三次精液分析和一次精子形态分析试验[1]；精液量不低于0.5 mL，精子密度≥5×10^6/mL，A级精子≥10%或A+B级精子≥30%。女方纳入AIH治疗的标准：女方年龄在45岁以内，并且有正常的排卵周期或经促排卵药物治疗后能够排卵；女方必须在近两年查证双侧输卵管至少有一侧通畅。本中心1395个治疗周期均符合以上筛选标准。

1.2 排卵处理

自然周期：月经规律且能够自行排卵者采用自然周期，从月经周期的第11天开始行经阴道超声监测卵泡发育状况、子宫内膜的厚度及类型，当优势卵泡发育直径≥18 mm时，同时测量尿黄体生成素峰（尿LH峰），肌肉注射人绒毛膜促性腺激素（HCG）5000～10000 IU。

促排卵周期：排卵障碍、月经稀发（≥35天）女方采用促排卵药物治疗。月经周期的第10天开始通过经阴道超声动态监测，当监测到一个优势卵泡直径≥18 mm或两个优势卵泡直径≥16 mm时，阴道超声测量此时子宫内膜厚度及类型，同时测量尿LH峰，肌肉注射HCG 5000～10000 IU。

1.3 精液的采集与授精

男性禁欲3～7天，通过手淫方式采集精液，在实验室内予密度梯度离心法收集活力较强的精液备用。女方常规清洗后，予专用导管将收集的夫精精液缓慢推入子宫腔内，术后抬高臀部，仰卧休息30 min后离院。

1.4 授精时机

（1）排卵前单次授精：监测到有一个优势卵泡≥18 mm或两个优势卵泡≥16 mm时，肌注HCG 5000～10000 IU一次，次日经阴道超声监测优势卵泡仍存在，行人工授精，术后第一天复查B超提示优势卵泡消失；（2）排卵后单次授精：B超检测到成熟卵泡后肌注HCG 5000～10000 IU一次，连续B超监测优势卵泡消失后行人工授精；（3）排卵前后双次授精：B超监测到成熟卵泡后肌注HCG 5000～10000 IU一次，次日B超提示优势卵泡存在时及连续B超监测卵泡消失后各给予一次人工授精。

1.5 子宫内膜类型及厚度的检查

在行人工授精当天记录子宫内膜厚度及类型。各指标的测定及分型方法如下：子宫内膜厚度：在子宫纵切面测量子宫内膜的最大垂直距离。子宫内膜类型：按Gonen分型标准分为三型： （1）A型：典型的三线型；（2）B型：为中部孤立回声；（3）C型：呈均质强回声，无宫腔中线回声[2]。

1.6 黄体支持

人工授精后当日即开始予黄体支持治疗，持续14天，如果确定妊娠则继续应用黄体支持治疗到妊娠8～10周。大量研究显示在人工授精治疗后给予黄体支持可提高妊娠结局[3]。

1.7 妊娠诊断

人工授精后第14天，即行检测血HCG，阳性则为生化妊娠，停经天数达35天时行阴道超声检查，若发现有孕囊、胚芽及原始心管搏动，确诊为临床妊娠。

1.8 统计学方法

应用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析数据，计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 自然周期与促排卵周期AIH的比较

自然周期组的女方平均年龄为28.58±3.56岁，促排卵周期的平均年龄为29.73±3.99岁，两组周期女方年龄比较，差异有统计学意义（P＜0.001），促排卵周期的女方平均年龄比自然周期组大；两组周期AIH的CPR比较，差异无统计学意义（P=0．68＞0.05），两组CPR无明显差别。见表1。

表1 自然周期与促排卵周期AIH的女方年龄、临床妊娠率比较

2.2 子宫内膜因素对AIH的临床妊娠率的影响

所有治疗周期按子宫内膜的厚度及类型进行分组，对子宫内膜的厚度各组间及子宫内膜的类型各组间的临床妊娠率比较，差异均无统计学意义（P=0.523和P=0.683，＞0.05）。见表2及表3。

表2 子宫内膜厚度对AIH的临床妊娠率的影响

表3 子宫内膜类型对AIH的临床妊娠率的影响

2.3 授精时机对AIH临床妊娠率的影响

对排卵前单次人工授精、排卵后单次人工授精、排卵前后双次人工授精组的临床妊娠率进行比较，差异有统计学意义（P=0.022＜0.05），排卵后单次人工授精的临床妊娠率高于排卵前单次人工授精的临床妊娠率。见表4。

表4 授精时机对AIH的临床妊娠率的影响

3 讨 论

AIH的临床妊娠率全世界报道不一，大致在10%～15%左右[4]，本项临床资料得出该中心的2009～2016年度人工授精的临床妊娠率为9.96%。大量研究资料对AIH的CPR的影响因素进行了分析，主要包括促排卵药物类型、年龄、不孕年限、注入前向运动精子数、输卵管通畅度、子宫内膜厚度及类型等。本文主要从排卵方案、子宫内膜厚度及类型、授精时机方面对AIH的CPR影响进行了回顾性分析，目的是为了寻找可提高妊娠率的途径，避免不利因素。

本研究对自然周期组与促排卵周期组中女方年龄进行了比较，差异有统计学意义（P＜0.05），该结论与大量研究考虑年龄因素对于不孕症影响的结论相符，均提示女方年龄越大，每周期获卵质量以及获卵率就越低[5]，故需要对年龄较大的女性施行促排卵方案以提高获卵率。本研究计算得出促排卵周期AIH的临床妊娠率为10.37%，稍高于自然周期AIH的临床妊娠率，但两组的CPR比较，无明显统计学差异，可能由于在促排卵周期中获卵虽多，但子宫内膜组织发育、成熟延迟，导致雌激素受体、孕激素受体降调滞后，“种植窗”时期子宫内膜容受性降低，并未提高CPR，导致临床上出现高排卵、低妊娠率的差异[6]。因此对于无排卵障碍的不孕症夫妇，应考虑首选自然周期，它相对于促排卵周期：操作简单、副作用低、成本低且成功率相当。

本实验按子宫内膜厚度及类型分别进行分组，比较各组间临床妊娠率，差异无统计学意义，考虑如内膜厚度达到5 mm以上，子宫容受性较好，受精卵可以着床，不影响CPR。与刘文静等人的研究结果一致[7]。

人工授精时机的选择主要依据经阴道超声检测到的卵泡情况及尿LH值，分为排卵前单次授精、排卵后单次授精以及排卵前后双次授精。对排卵前单次授精、排卵后单次授精及双次授精三组的临床妊娠率进行比较，差异有统计学意义（P＜0.05），发现排卵后单次人工授精的临床妊娠率高于排卵前单次人工授精以及双次授精的临床妊娠，这与Ghanem等的研究结果相一致[8]。原因可能有：（1）优势卵泡正常排卵后卵子在体内可存活24 h～48 h，而处理后的精子其受精能力只能维持12 h左右，故而排卵后授精可相对的缩短精子与卵子相遇的时间；（2）排卵前授精是精子在生殖道内等待卵子，因此对精子的要求高，而排卵后授精的情况正好与之相反，因男性精液异常原因进行AIH治疗的夫妇，其夫方精子质量相对于因女性宫颈因素、性交障碍等因素导致的不孕症的夫方较差，因此对于这部分因素的夫妇选择排卵后人工授精可提高总体临床妊娠率。有研究显示排卵前后各进行一次人工授精，其临床妊娠率明显高于排卵后单次人工授精[9]。也有研究提示双次人工授精妊娠率与排卵前单次人工授精临床妊娠率差异无统计学意义[10]。本资料中排卵前后双次人工授精无一例成功受孕，可能考虑原因是：（1）本研究资料中接受双次授精的周期例数过少，仅17例，结果有一定误差；（2）患者自身排卵异常可能，如小卵泡排卵，不易受精；（3）双次人工授精增加了患者的心理压力，导致机体产生应激反应，使的子宫内膜产生相关炎症因子，使得受精卵不易于着床。

综上所述，不孕患者AIH治疗中，自然周期和促排卵周期CPR相似，年龄较大的女性建议行促排卵方案；子宫内膜厚度及类型不影响CRP；排卵后单次人工授精，可提高夫精人工授精的CRP。实验需进一步增加双次人工授精的治疗周期，从而探讨该授精时机的效果，弥补此项研究的不足。

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