青少年原发自发性气胸胸腔闭式引流后复发的影响因素研究

张金伟，崔元涛，宋世辉

原 发 自 发 性 气 胸（primary spontaneous pneumothorax，PSP）是指无外源性因素或肺部基础疾病的情况下，气体在胸膜腔的自发蓄积。其常见于年轻瘦高体型男性，超过80%的患者的发病年龄在16～25周岁，男性和女性年发病率分别约（18～24）/10万和（6～9.8）/10万［1］。气胸量＜20% 的PSP患者的治疗方法为观察、吸氧法；气胸量＞20%采用胸腔闭式引流、手术治疗。但对于首次发作的PSP，气胸量＞20%，或虽＜20%但伴有胸痛、憋气等临床症状，美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）及英国胸科协会（British Thoracic Society Pleural Disease，BTS）临床指南均推荐胸腔闭式引流为首选治疗方法，手术治疗仅适用于持续漏气＞5 d、血气胸、高风险职业暴露（如潜水员、空乘）情况［2-3］。因此，临床上多数PSP患者，尤其是首次发病患者，首要治疗方法仍为胸腔闭式引流，加之多数患者年龄偏小（实际上未成年患者亦不在少数），家属对于手术治疗顾虑较大，而更倾向于创伤更小的保守治疗。采用的治疗方法不同，PSP的复发率也不同，大致在20%～60%［4］。PSP复发的研究多数集中于胸腔镜/开胸手术后复发相关因素，而占相当大比例的保守治疗后复发危险因素研究报道较少［5-6］。另外，多数既往研究纳入患者年龄跨度较大，可能会混杂着潜在的继发气胸的患者［5］。本研究旨在探讨13～25岁青少年PSP胸腔闭式引流后复发的影响因素，以使高危患者尽快接受手术治疗，降低后续复发带来的风险。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年5月—2015年5月天津医科大学总医院心胸外科收治的青少年PSP患者123例。主要根据患者的临床症状、体征及X线检查进行确诊。纳入标准：（1）PSP为首次发作；（2）年龄13～25岁；（3）接受胸腔闭式引流治疗。排除标准：（1）因引流后并发症（长期漏气、血气胸）或患者本人强烈意愿行手术治疗者；（2）继发自发性气胸（SSP）〔肺气肿、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘等〕；（3）创伤性气胸；（4）对侧再发气胸者。本研究纳入患者均知情同意。

1.2 研究方法 患者复发情况通过电话随访，其中15个月内复发者为病情复发。根据病情是否有复发，将患者分为未复发组（n=96）和复发组（n=27）。收集并比较两组患者性别、年龄、体质指数（BMI）、吸烟史、气胸发生的部位（左、右、双侧）、引流管带管时间、肺大疱病变程度分级、气胸量。

1.2.1 肺大疱病变程度分级 患者常规肺复张后，由本院医师行胸部高分辨率（HR）CT检查，详细记录患者HRCT上肺大疱的直径、数量及分布情况。并对肺大疱病变程度分级：肺大疱直径＜1 cm，仅出现1次，出现在同侧，分别计1分；肺大疱直径＞1 cm，出现多于1次，出现在双侧，分别计2分。按照大疱直径、数量、分布情况得分将其病变程度分为3级，轻度为1～2分，中度为 3～4 分，重度为 5～6 分［7］。

1.2.2 气胸量判断 根据BTS临床指南，按照肺门水平肺边界到胸壁的距离，＜2 cm者为少量气胸，＞2 cm者为大量气胸［3］。由本院医师对患者行胸腔闭式引流术，局部麻醉，经腋前线第3肋间置入20～28 F引流管，若患者持续漏气＞7 d，建议患者接受手术治疗，即胸腔镜肺大疱切除+胸膜固定术，若患者接受手术，则自动出组；若患者拒绝手术，则继续带管引流。所有患者均顺利拔管出院，未出现血胸、脓胸并发症。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。呈正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验；影响因素分析采用多因素Logistic逐步回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 两组患者性别、吸烟史、气胸发生部位、引流管带管时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者年龄、BMI、肺大疱病变程度分级、气胸量比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。2.2 青少年PSP胸腔引流后复发影响因素的多因素Logistic回归分析 以青少年PSP胸腔闭式引流后是否复发为因变量，根据单因素分析结果与临床实际，将年龄、BMI、吸烟史、肺大疱病变程度分级、气胸量为自变量（各变量赋值见表2）进行多因素逐步Logistic回归分析（α入=0.05，α出=0.10）。结果显示，年龄、肺大疱病变程度分级、气胸量为青少年PSP胸腔闭式引流后是否复发的影响因素（P＜0.05，见表3）。

表1 两组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between two groups

表2 青少年原发自发性气胸胸腔闭式引流后复发影响因素的变量赋值情况Table 2 Assignment for the associated factors for PSP recurrence after closed chest drainage in adolescents

表3 青少年原发自发性气胸胸腔闭式引流后复发影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis for the associated factors for PSP recurrence after closed chest drainage in adolescents

3 讨论

首次发病PSP治疗需达到2个目的：排除胸膜腔积气；如有必要，防止复发。PSP引流后如何防止复发是一个临床争议的热点话题。CHEN等［8］在常规引流后给予二甲胺四环素，发现复发率明显降低。CHEN等［8］研究所用的胸膜固定剂，我国目前应用较少，且应用化学性胸膜固定术造成胸膜粘连，是否增加后期可能的开胸手术难度，粘连剂远期安全性等都是目前争议的话题［9］。BTS临床指南推荐化学性胸膜固定术仅适用于单纯引流失败以及不愿意或不适宜手术治疗的患者［3］。综合上述情况，本研究入组患者胸腔闭式引流术后均未常规给予化学性胸膜粘连剂。

对于胸腔引流管的选择，早期ACCP临床指南推荐所有气胸量＞20%的PSP患者均接受标准的20～32 F引流管［2］，而2010年BTS临床指南则建议可考虑用细管（猪尾巴管），可起到同等的引流效果［3］。近期随机对照研究采用16 G中心静脉导管行胸腔闭式引流，与传统粗管引流相比，引流成功率更高、术后并发症更少、患者住院时间更短［10］。但关于两种引流方式对于复发率的影响尚未明确，鉴于对该问题的争议，且本中心有细管引流后堵塞的情况，本研究所有入组患者均接受20～28 F的引流管行胸腔闭式引流，全组未出现引流管堵塞、及血胸、胸腔感染并发症。首发PSP引流后复发的危险因素分析，既往文献报道较少，SADIKOT等［11］回顾性研究了153例PSP经单纯闭式引流患者，随访4年，发现气胸复发率在女性及高瘦型男性中较高，并发现戒烟可降低气胸复发率。LIPPERT等［12］研究发现年龄偏小和吸烟史是单纯引流后PSP复发的危险因素。CHAN等［13］研究发现初始气胸量的大小对于复发率有影响，认为气胸量＞40%者相对于气胸量小者引流后有更高的复发率，这点与本研究结果一致。

PSP的确切发病机制尚未完全清楚，但大多数观点认为是胸顶肺大疱破裂所致［14］。接受手术治疗的气胸患者多数可在胸顶发现大疱样改变。CT尤其是HRCT是术前确诊此类大疱样改变的最重要手段。关于大疱样改变与复发的关联，既往文献报道争议较大。SMIT等［15］的病例对照研究比较了首发与复发PSP患者HRCT上大疱样改变的不同，发现并无显著差异，认为此不能作为PSP复发的危险因素。相反，CASALI等［7］研究发现HRCT上胸顶大疱样改变与同侧气胸的复发关联密切，而且，多发大疱相比于单发更能增加复发几率，这与本次研究结果类似。另一个争议话题是首发PSP患者对侧大疱样改变是否是对侧复发的危险因素？HUANG等［16］研究得出了肯定的结论，指出CT可用来预测PSP患者对侧气胸的复发。但该问题受限于患者数量少，目前研究相对较少，仍然需要更有力的论证。

关于吸烟与PSP复发的关联，既往研究报道，吸烟可分别使男女性自发性气胸风险增加9倍和22倍［17］。CHENG等［18］研究了115例患者肺大疱切除标本，发现吸烟者与不吸烟者相比，肺组织呼吸性细支气管炎的病理改变更明显，术前及术后气胸复发率均更高。SAYAR等［19］研究发现吸烟患者及吸烟指数大者所患气胸量更大。本研究未发现吸烟与PSP复发的关联，鉴于既往研究多将PSP与SSP综合分析，而SSP可能与吸烟的关系更加密切。因此，本研究认为吸烟甚至吸烟指数对气胸复发的影响应该将PSP与SSP单独分析，以减少偏倚发生。

本研究发现PSP复发患者有更低的BMI、更小的年龄，既往研究指出，青少年时期胸廓垂直距离的增加大于水平距离，这种垂直径的快速增长造成胸顶负压，进而形成大疱样改变，大疱破裂造成气胸。这就解释了为什么PSP好发于瘦高体型的青少年［20］，但仍然需要有力的随机对照试验来证实年龄和体型对于复发的影响。

气胸量与复发的关联性研究相对较少，RYU等［21］研究发现在肺被完全压缩的气胸患者较部分压缩者，其复发率及持续漏气时间均显著升高。SAYAR等［19］的前瞻性研究将181例PSP患者按照气胸量大小（＞50%、＜50%）分组，发现大量气胸者肺漏气时间延长，建议此类患者及早接受手术治疗。本研究发现复发组患者大量气胸比例明显大于未复发组，且发现大量气胸为复发的独立危险因素。因此，对于大量气胸患者保守治疗后复发风险明显偏高，应加强重视。

本研究综合既往文献情况，综合选取可能与PSP初始治疗后复发的各项危险因素。结合本中心病例情况发现，年龄小、发病时大量气胸及肺部重度大疱样病变是首发PSP患者引流后复发的独立危险因素。因此建议对于此类患者早期积极手术治疗，以减轻复发造成的临床风险及经济负担。本研究局限性在于为回顾性研究，有一定局限，另外，样本量偏小，因影响复发危险因素较多，建议进行更有力的多中心前瞻性研究来进一步论证各个危险因素对于PSP复发的影响。

作者贡献：张金伟进行文章的构思与设计，进行统计学处理，撰写论文；张金伟、崔元涛、宋世辉进行研究的实施与可行性分析，进行结果的分析与解释，进行论文的修订，进行英文的修订；张金伟、崔元涛进行数据收集、整理；崔元涛、宋世辉负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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