2型糖尿病“全科-专科”分级诊疗协作管理模式及开展现状研究

戴慧敏，刘伟，吴培红，朱敏，陈瑜，杜兆辉*

近年来我国在政策上不断提出和强调，要加强全科医生培养，以慢性病为突破口，建立并完善分级诊疗模式［1-2］。同时，各地区均积极探索开展了分级诊疗工作，并形成了一些典型经验［3-5］。但由于基层医疗卫生机构基础设施和人力资源薄弱、居民就医习惯缺乏合理性、三级医院医生精力不足等，我国目前的分级诊疗开展情况仍有待完善。根据《中国糖尿病防控专家共识》，我国的糖尿病患病率为9.7%，患者人数近1亿，呈快速增长趋势［6］。糖尿病的知晓率和规范化治疗率较低，但治疗方法相对固定。由专科医生明确糖尿病诊断、制定药物治疗方案，由基层全科医生为病情稳定患者提供治疗和健康管理服务，必要时进行向上转诊，这符合分级诊疗的实施要求。目前上海市正在推行“1+1+1”签约分级诊疗模式［7］，提出要加强二三级医疗机构对基层医疗卫生机构和家庭医生的技术与资源支撑、加强全科医生培养、向全科医生开放部分专家号源、享受优先预约的权利，要完善基层医疗卫生机构的药物配备、开展“延伸处方”、实行医保分级报销，要推进信息网建设、实现医疗机构间的信息互通。因此，在“1+1+1”签约分级诊疗模式下，潍坊社区卫生服务中心与上海交通大学医学院附属仁济医院（仁济医院）协同合作，建立了2型糖尿病“全科-专科”分级诊疗协作管理模式。本研究主要介绍了该模式的开展情况和效果，以期为构建急慢分治、上下联动的分级诊疗模式提供参考，为对居民进行系统化干预和规范化健康管理提供借鉴。

1 2型糖尿病“全科-专科”分级诊疗协作管理模式

1.1 主要工作模式 由潍坊社区卫生服务中心与仁济医院协同合作，以2型糖尿病为出发点，在潍坊社区卫生服务中心建立糖尿病工作室，设立“仁济-潍坊”糖尿病专病工作室，尝试构建急慢分治、上下协同的糖尿病社区连续管理模式。主要内容包括：（1）根据患者的疾病进程进行分层管理，由仁济医院内分泌科医生和潍坊社区卫生服务中心全科医生就分级诊疗标准达成共识，并确定具体可操作的转诊流程。（2）在潍坊社区卫生服务中心设立专门的糖尿病专家门诊，由内分泌科医生和全科医生在约定时间共同出诊，以签约家庭医生为主体，由内分泌科医生进行指导和补充。专家门诊重点预约接诊参与“1+1+1”签约且糖化血红蛋白（HbA1c）控制不理想的患者。（3）安排内分泌科医生到社区卫生服务中心授课；定期进行疑难病例讨论，病例相关资料由全科医生准备，由内分泌科医生参与点评和指导。（4）根据相应分级诊疗标准和患者实际情况，为其提供在仁济医院和“仁济-潍坊”糖尿病专病工作室之间的轮转服务。

1.2 实施要点

1.2.1 建立“仁济-潍坊”糖尿病专病工作室，设立社区糖尿病专病门诊 （1）门诊时间：固定于每周五下午在潍坊社区卫生服务中心开展社区糖尿病专病门诊。（2）医生团队：仁济医院内分泌科医生1名、潍坊社区卫生服务中心全科医生1名、糖尿病专科护士1名。（3）门诊形式：门诊每半天预约接诊15～20例患者，由糖尿病专科护士完成身高、体质量、腰围、血压等的常规体征指标采集；通过内分泌科医生带教，由全科医生和内分泌科医生共同制定治疗方案；经修订治疗方案后，根据HbA1c决定患者的进一步就诊机构。

1.2.2 制定糖尿病分级诊疗标准和转诊流程，并达成共识 （1）2型糖尿病患者首先到社区卫生服务中心全科医生门诊就诊。（2）对于诊断明确的患者，如血糖〔HbA1c＜7.5%或空腹血糖（FPG）＜7 mmol/L或餐后2 h血糖（2 hPG）＜10 mmol/L〕、血脂〔三酰甘油（TG）＜1.7 mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜2.6 mmol/L〕、血压〔＜130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕均达标［8］，则由社区卫生服务中心继续随访。如符合下列情况则转至“仁济-潍坊”糖尿病专病工作室：①HbA1c为7.5%～9.0%或FPG为7～11 mmol/L或2 hPG为10～20 mmol/L； ② 血 脂（TG≥1.7 mmol/L或LDL-C≥2.6 mmol/L）和血压（≥130/80 mm Hg）不达标［8］。如符合下列情况则转至仁济医院：①HbA1c＞9%或FPG＞11 mmol/L或2 hPG＞20 mmol/L；②糖尿病急性并发症、慢性并发症筛查；③存在反复低血糖，或血糖波动较大；④每年进行1次专科医生评估；⑤其他全科医生需要专科医生处理的情况。（3）对于转诊诉求问题解决、各项指标均达标的患者转回社区卫生服务中心继续随访。具体转诊标准和流程见图1。

1.2.3 药品配置和实验室检查同质，促进患者参与配合（1）目前，“1+1+1”签约分级诊疗模式中已设立“延伸处方”，包括二肽基肽酶4（DDP-4）抑制剂3种、比格列酮二甲双胍片、依帕司他片等。社区卫生服务中心和三级医院的药品配置趋同，可基本满足社区2型糖尿病患者的药品需求。（2）在实验室检查指标方面，社区卫生服务中心可开设糖尿病相关外送指标，包括HbA1c、胰岛素、C肽、尿清蛋白与尿肌酐比值等。

2 2型糖尿病“全科-专科”分级诊疗协作管理模式开展效果

2.1 患者管理效果 （1）2017年，糖尿病专病门诊共收治2型糖尿病患者65例，入组时HbA1c均≥7.5%，平均水平为（8.9±1.5）%；经专病门诊调整治疗方案后，HbA1c平均水平降至（7.3±0.4）%。管理后患者的HbA1c水平较管理前降低，差异有统计学意义（t=8.309，P＜0.05）。（2）共接受双向转诊患者5例，HbA1c均＞9.0%，均通过“绿色通道”转诊至仁济医院内分泌科病房。因模式开展时间和数据收集问题，后续研究将会对患者的管理效果做进一步、更详细的报告。

2.2 仁济医院内分泌科医生对全科医生提供的诊疗指导 （1）全科医生存在胰岛素使用不规范问题，如胰岛素用量过大（总剂量＞44 U/d）、未加用任何口服药物，导致患者体质量明显增加（＞5 kg）。经指导调整治疗方案，适当减少了患者的胰岛素用量，并联合口服降糖药物（如二甲双胍类、噻唑烷二酮类），以增加胰岛素敏感性。（2）全科医生存在降糖药物联合使用不合理的情况，如同时使用2种胰岛素促泌剂，指导调整方案为：1种胰岛素促泌剂联合二甲双胍类/噻唑烷二酮类/α-糖苷酶抑制剂。（3）全科医生对降糖药物禁忌证重视不足，对于年龄＞75岁、血肌酐（Scr）≥90 μmol/L的患者，同时使用二甲双胍类和格列奈类药物。指导调整方案为：针对社区老年糖尿病患者，应计算肾小球滤过率（GFR），根据GFR谨慎选择用药。（4）全科医生对患者的用药指导不全面，对于降糖药物的使用指导不准确。内分泌科医生认为，对于首次就诊糖尿病患者，全科医生应详细并准确指导其降糖药物的使用方法，并在门诊随访中再次核实。

图 1 2型糖尿病“全科-专科”分级诊疗协作管理标准及流程Figure 1 Hierarchical diagnosis and treatment criteria and management procedure used in the general-specialty hierarchical management mode for type 2 diabetes

3 讨论

糖尿病患者随意就诊、重复检查等问题，会导致优质医疗资源的紧张和浪费。我国基层医疗卫生机构的资源配置（基础设施、药品等）不足，全科医生作为社区居民的健康“守门人”，对于常见病也缺乏深入的同质化培训。潍坊社区卫生服务中心与仁济医院协同合作，基于“1+1+1”签约分级诊疗模式，构建了急慢分治、上下协同的2型糖尿病社区连续管理模式，在提升全科医生业务能力的同时，也进一步满足了社区居民的医疗需求。

3.1 优化配置医疗资源，实现上下协作、共同发展郭燕红［9］对《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）进行了深入解读，认为分级诊疗的目标是以患者为中心，医疗机构分工协作，围绕患者服务需求来配置，以方便患者来设计医疗服务流程，为群众提供优质、高效、便捷、连续的健康服务。余红星等［10-11］在对国外经验进行梳理后提出，建立医疗机构分工协作的前提条件是卫生资源配置合理、重视全科医生培养、医疗机构功能定位明确、社区首诊和双向转诊制度顺利进行。分级诊疗的必备要素为：诊疗科目和疾病的分级与医疗机构的功能和技术相匹配［12］。但目前我国的分级诊疗相关制度体系不够健全，居民的分级就诊意识不够成熟［13］；未建立有效的利益分配机制，医疗机构间存在无序竞争的情况，缺乏有效的激励约束机制，导致了“上转容易下转难”现象［14-16］。

“全科-专科”分级诊疗协作管理模式结合了仁济医院和潍坊社区卫生服务中心的优势，设立“仁济-潍坊”糖尿病专病工作室，实现了三级医院专科医生和全科医生的同质出诊。该模式中，仁济医院内分泌科专家与潍坊社区卫生服务中心的全科医生在糖尿病分级诊疗指标方面达成共识，并共同制定转诊流程，避免了“上转容易下转难”情况的发生。一方面，社区卫生服务中心可以为病情稳定的糖尿病患者提供健康管理和相应服务，满足了患者的基本医疗服务需求；三级医院可以避免医疗资源的浪费，集中精力开展专病、疑难复杂疾病的诊疗和科研。另一方面，社区卫生服务中心对糖尿病患者可以进行定期随访监测，弥补了三级医院不能提供连续性医疗服务的不足。另外，对于指标异常的患者，可以有明确的出口，上下协同管理，为患者提供了更加便捷、有效的医疗服务。

在社区专病门诊开展过程中，专科医生的定位在于指导和培训，对全科医生进行带教，及时发现并指导其在诊疗过程中存在的问题，以增加全科医生的诊疗经验；同时，定期开展糖尿病疑难病例的讨论，由全科医生提供病例，由专科医生参与并点评，进一步提升了全科医生的临床诊疗能力。

3.2 促进优质资源下沉，引导患者基层首诊 由于患者具有自由选择医疗机构的权利，为规避可能出现的医疗风险，其更倾向于选择到有专家、设施先进的三级医院就诊；另外，基层医疗卫生机构的用药目录有限制，不能完全满足部分患者尤其是慢性病患者的用药需求［17］。这些均进一步加剧了优质医疗资源的竞争，同时也增加了患者的时间成本和医疗成本。

“全科-专科”分级诊疗协作管理模式，针对糖尿病，实现了优质医疗资源的适当下沉。在社区卫生服务中心设立糖尿病专病门诊，由仁济医院内分泌科医生、潍坊社区卫生服务中心全科医生、糖尿病专科护士共同出诊，通过专家的权威性增强患者到社区卫生中心就诊的意愿，降低患者对全科医生的不信任。另外，结合“1+1+1”签约分级诊疗模式的优势，全科医生可以为2型糖尿病患者开具“延伸处方”。在病情稳定的情况下，患者无需为了单纯配药而去三级医院排队就诊，减少了对优质医疗资源的浪费。基于社区诊查费减免和药品零差率政策，据测算居民门诊均次自付费用平均可减少7.03元［18］，有效降低了患者的就医成本。

在该模式中，全科医生可以将糖尿病相关指标检查外送仁济医院，这充分利用了三级医院的先进医疗设备，实现了患者相关指标的定期监测随访。检查结果在潍坊社区卫生服务中心和仁济医院均得到认可，如需转诊，相关检查也不需要重复进行。这给患者带来极大便利，实现了社区居民就近接受优质、高效、便捷、连续医疗服务的目标。

3.3 打通信息系统，消除信息孤岛 目前上海市浦东新区已实现各医疗机构的电子病历信息系统互通，实现了各医疗机构间的信息共享。社区卫生服务中心具有居民完善的健康档案和电子病历信息系统，可以对居民健康进行连续性管理。但目前系统中仅可查看糖尿病患者在仁济医院的诊断和药品处方，暂不能体现相应检查指标，这也是需进一步改进的部分。

作者贡献：戴慧敏、刘伟、杜兆辉负责文章的构思与设计；戴慧敏、吴培红、朱敏、陈瑜负责资料收集；戴慧敏负责论文撰写和中文修订；刘伟、杜兆辉负责论文英文修订；吴培红、杜兆辉负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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