外源性脂质性肺炎一例报道并文献复习

王妍，罗雯，闫巍，季燕

脂质性肺炎亦称类脂质性肺炎，其本质为慢性间质性肺炎，是脂质沉积于肺泡表面的一种临床少见病。根据脂类物质的来源分为内源性脂质性肺炎和外源性脂质性肺炎（ELP）［1］。内源性脂质性肺炎又称胆固醇性肺炎，主要是由骨折、肺癌、错构瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤等疾病所引起［2］，或者伴发于其他疾病如肺结核、肺部分枝杆菌感染、呼吸衰竭、肺源性心脏病、高血钙等［3］。ELP多是由于误吸了矿物质油、植物油或动物脂油而引起肺组织的慢性炎性反应。老年人和发育异常的儿童常见，成年人少见。由于缺乏临床及影像学的特异性，常与细菌性肺炎及肺结核混淆［4］。临床抗感染治疗效果不明显。近几年国内外有少量报道，现将本院收治的1例ELP患者的临床资料进行总结，以增强临床医生对该病的认识，减少误诊、漏诊。

1 病例简介

患者，男，81岁，以“间断咳嗽、咳痰伴发热2月余，加重2 h”来首都医科大学附属复兴医院就诊。既往：胃癌根治术后，冠心病、脑梗死、肠梗阻病史。否认疫区、疫水及传染病接触史。无烟酒嗜好。体格检查：体温38.2 ℃，脉搏95次/min，呼吸20次/min，血压110/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；意识清楚，失语；双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音，以双肺底为主，右侧为主。心腹查体未见明显异常。入院后完善相关检查，胸部X线片：双肺炎性改变。胸部CT：双肺多叶段炎性改变（见图1）。实验室检查，血常规：白细胞计数12.55×109/L，中性粒细胞分数0.81；尿常规：白细胞酯酶+++，白细胞590个/μl；炎性指标：降钙素原（PCT）0.05 μg/L，C反应蛋白（CRP）79.10 mg/L，白介素6（IL-6）47.36 ng/L；便常规、粪菌群分析、鲎试验、肝功能、肾功能未见明显异常，结核感染的特异性T淋巴细胞测定、辅助性T淋巴细胞亚群检查、血培养均为阴性。

入院后详细追问病史，患者无呼吸道基础疾病病史，来本科前，因不全肠梗阻后继发院内获得性肺炎，予抗感染治疗后，症状虽略有缓解，但病情反复，且影像学提示病变范围逐渐扩大。入院后，结合现有及既往检查结果以及治疗效果，考虑该患者不符合感染性肺炎的表现；患者影像学表现为闭塞性支气管炎伴机化性肺炎，而此种肺炎肺泡灌洗液多以中性粒细胞为主，该患者无结缔组织病，且不存在药物导致的机化性肺炎。病史中仅有因肠梗阻后，多次使用石蜡油和香油导泄治疗，结合患者既往脑梗死病史及家属诉患者进食流食后会出现呛咳等，考虑外源性因素所致的吸入性脂质性肺炎的可能性大。后来完善支气管镜等检查，提示苏丹Ⅲ染色阳性，肺泡灌洗液培养出肺炎克雷伯菌及假丝酵母菌，故予甲泼尼龙、莫西沙星、伏立康唑抗感染治疗，间断肺泡灌洗以促进脂质排除。2周后复查胸部CT（见图2）提示肺部炎症阴影较前吸收40%左右，患者体温逐渐降至正常。

图1 患者入院时胸部CTFigure 1 Patient's chest CT at admission

图2 患者治疗2周后胸部CTFigure 2 Patient's chest CT 2 weeks later

2 讨论

脂质性肺炎为吸入性肺炎的一种类型，是机体针对脂类物质在肺内的异常沉积所发生的慢性炎性反应［5］。其中内源性脂质性肺炎病因不明，可为原发性，也可继发于其他多种疾病。ELP最早是由LAUGHLEN［6］在1925年提出的，为吸入油脂物质所致，常见者为矿物质油（石蜡油、凡士林）、碘化植物油（橄榄油、麻油等）、动物油脂（鱼肝油等）［7］。这些油脂类物质进入气管和支气管后，抑制支气管壁的纤毛运动系统，使纤毛丧失运动能力，损伤假复层纤毛柱状上皮，脂类物质进入肺泡腔后迅速乳化，被肺泡内的巨噬细胞吞噬，但是进入胞质内的脂类物质却不能被巨噬细胞溶解掉，最后巨噬细胞重新释放脂类物质进入肺泡腔内，脂类物质的存在激发局部细胞调控的炎性反应，引起局灶性肺炎，并形成异物性肉芽肿和肺纤维化［8］。脂类物质能够进入呼吸道的原因包括：解剖结构的缺陷、会厌功能缺陷、胃肠道功能失调等［9］或麻醉手术后、脑性瘫痪等［10］。该病高发于40～60岁，且男性多于女性［11］。尸检率平均只有1.0%～2.5%［12］。

ELP分为急性和慢性，急性ELP主要与误吸有关，常见误吸物为含烃化合物，常见为汽油、柴油等［13］。慢性ELP是在较长时间内反复吸入脂类物质所引起，如长期应用油性滴鼻剂［14］，肠梗阻及长期便秘使用液体石蜡等［15］，尤其是经常睡前或卧位使用此类物质时更易发生［16］，通常起病隐匿。本例患者由于长期反复使用石蜡油及香油作为缓泻剂，属于慢性ELP。

ELP的危险因素包括高龄、咽和食管结构异常（如Zenker憩室、食管裂孔疝和贲门失弛缓症）、精神障碍、意识丧失及可引起吞咽功能障碍和/或影响咳嗽反射的神经肌肉疾病等［17］。此外职业暴露也可导致ELP，是通过接触石蜡导致的吸入性损伤，如在纸板陶器工厂接触由机器释放的石蜡液滴，使用喷漆，在塑胶生产工厂工作以及清洁受石蜡保护的新车等［18］。

ELP无特异性临床表现，可有咳嗽、咯血、胸痛、胸闷、气促及发热、盗汗、乏力等［15］。患者临床症状轻重不一，与吸入物和吸入量密切相关，严重者可以出现意识障碍、呼吸循环衰竭，甚至死亡［2］。在影像学上，X线表现为早期肺野可见斑片状密度较淡的阴影，边缘模糊，部位以上叶尖段及两肺基底段多见，少数可见2～3 cm大小，边缘较模糊的油性肉芽肿形成［19］。ELP的CT表现均为双肺分布，以右上叶后段、右中叶及双下叶为主，密度较常见感染性病变（包括结核）及肿瘤低，但常高于脂肪密度［20］，文献报道CT值多在-30～-150 HU；CT血管成像征、碎石路征也被认为是较为特征性的表现，对诊断有较大提示意义［21］。但是，该病的胸部CT检查亦可表现为类似于肺部肿瘤的结节影，可伴有纵隔肺门淋巴结肿大，或表现为肺部斑片样渗出阴影，类似肺炎表现［22］。肺功能检查为限制性通气功能障碍，亦无特异性［23］，故易误诊为肺部肿瘤或肺部感染等疾病，需要仔细鉴别。

临床诊断依靠支气管肺泡灌洗和/或经支气管镜活检或者术后病理检查，肉眼可见多发或单发结节，界限较清楚，质较硬，灰白色，病变也可融合为弥漫性片块，使肺叶的大部分陷于实变，较多见于右肺下叶背侧或双侧性［3］。纤维支气管镜检查肺泡腔内可见大量泡沫样组织细胞，这是巨噬细胞吞噬脂类物质的结果［24］，还可见类脂堆积、炎性细胞浸润和不同数量的纤维化及肺组织结构破坏［25］，纤维结缔组织增生、黏多糖等物质沉积及慢性炎性细胞的浸润，形成纤维化、玻璃样变及黏液变，从而呈机化改变。肺泡内脂质与肺泡壁融合，被纤维组织包裹，形成结节或肿块（石蜡瘤）［26］。张军等［11］认为，ELP患者行纤维支气管镜检查效果更佳，因为ELP患者的肺泡灌洗液中更易发现油状物质。脂质性肺炎的最终诊断依靠相关病史以及肺泡灌洗和活检。本例患者经详细追问病史，发现患者既往存在反复使用石蜡油灌肠并有呛咳现象，住院期间反复肺部感染，经抗感染治疗效果不佳，进一步行纤维支气管镜检查，肺泡灌洗液细胞学结果为苏丹Ⅲ染色阳性并可见巨噬细胞空泡现象，故考虑该诊断。

老年人双肺肺炎伴咳嗽需与多种疾病相鉴别，包括细菌性肺炎、病毒性肺炎、充血性心力衰竭、肺纤维化、吸入性肺炎，脂质性肺炎是与摄入油类有关的吸入性肺炎的一种类型［27］。

脂质性肺炎的治疗尚未得到充分研究，已发表的文献仅包含病例报道。在现有病例中，避免持续暴露并提供支持性护理是治疗ELP的主要方法［28］。治疗脂类物质误吸的潜在危险因素亦是必不可少的，特别是当伤害的机制不是直接吸入型时［18］。支气管肺泡灌洗在诊断同时也是治疗脂质性肺炎的一种有效方法。国外有研究表明，通过分段支气管肺泡灌洗治疗，使患者肺部的影像学检查结果得到有效的改善，表明分段支气管肺泡灌洗治疗不仅直接洗去脂质而且还可以通过其他机制改善肺部不透明度。但是，机制尚不清楚［39］。

MODARESI等［30］在治疗1例2.5岁ELP男童时发现，给患儿每周进行多节段性支气管肺泡灌洗，之后支气管肺泡灌洗液变得几乎清晰，细胞计数达到参考范围。第4次治疗性支气管肺泡灌洗后CT扫描显示双肺显着改善。调查显示支气管肺泡灌洗是一种有效的治疗策略，风险小，临床和放射学症状可得到改善［31］。当ELP经长期内科治疗无效者，应行手术治疗。

综上所述，ELP是一种异物反应，常发生在吸入油脂（如矿物油、蓖麻油或鲨鱼肝油）之后。临床表现为咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、发热等，可合并肺不张、肺脓肿、脓胸等，严重者可能会出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、全身炎症反应综合征（SIRS），甚至死亡。查阅国内外文献，关于ELP的报道较少，临床上并不多见，且缺乏典型的、特异性的临床表现，而且许多临床医生不熟悉脂质性肺炎，因此多容易误诊和漏诊。故当患者包含以下3个重要因素时，基本可以明确诊断ELP，（1）有接触油脂的历史，或具有吸入的风险；（2）具有特征性放射学检查结果；（3）痰液和支气管肺泡灌洗液分析中或组织病理学标本中有含脂质巨噬细胞存在［18］。

作者贡献：王妍进行文章的构思与设计，进行文献收集，撰写论文；季燕进行文献整理；闫巍进行论文的修订；罗雯负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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