改良Scarf截骨术联合Akin截骨术治疗中重度踇外翻的效果评价研究

林立功，张志，张澜

踇外翻为常见足病，指踇趾向外偏斜超过正常生理范围导致的前足畸形，遗传及足结构异常是其发病的内因，穿不适合的鞋是其发病的外因。当踇外翻畸形进行性加重、疼痛明显，更换舒适的鞋子无法改善时，常需手术治疗。目前，已有诸多手术方式应用于临床，但因踇外翻病理变化多样，非一种手术方式可完美解决其存在的所有问题，联合应用多种手术方式方可有的放矢。本研究总结了改良Scarf截骨术联合Akin截骨术治疗中重度踇外翻的手术经验，为踇外翻的手术治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入标准：（1）依据Mann踇外翻严重程度分类［1］明确诊断为中、重度踇外翻；（2）踇外翻畸形及疼痛经保守治疗无改善，疼痛影响生活、工作；（3）非骨质疏松及类风湿关节炎等其他全身性疾病导致跖趾关节退行性改变。排除标准：（1）无疼痛的踇外翻畸形，为改善外观而治疗；（2）足部存在感染病灶、皮肤破溃或坏死；（3）内侧跖楔关节不稳定。选取2011年3月—2016年4月于内蒙古包钢医院治疗的中重度踇外翻患者23例（32足）为研究对象，其中男4例，女19例；年龄17～68岁，平均年龄（53.7±4.6）岁；合并痛风1例，高血压5例，糖尿病6例，高血压及糖尿病3例。

1.2 手术方法

1.2.1 改良Scarf截骨术 Scarf截骨在跖骨矢状面上呈“Z”形，包括一长臂截骨线（a线）、远端和近端短臂截骨线（b线和c线），改良Scarf截骨是在远端截骨处再加1次截骨（d线，见图1、2）。在拟行“Z”形截骨平面的两角处以1.5 mm克氏针定位，远点位于跖骨关节面近5 mm处，距跖骨背侧约3 mm；近点位于跖骨基底远1 cm处，距跖骨跖侧约3 mm；保证截骨后向外侧推移的方向与第2跖骨纵轴垂直，同时与跖侧面的垂线呈20°倾斜角，微型摆锯一次性完成跖骨干截骨。远端短臂截骨面（b线）与跖骨头关节面平行，且与跖骨干截骨面呈60°，自背侧切向跖侧，深度2～3 mm，此时注意保留背内侧部分截骨线不切开（约为跖骨干直径的1/4～1/3）；远端第2截骨面（d线）与第1截骨面呈20°～25°，斜向近端；近端截骨面（c线）平行于远端第1截骨面。咬除远端两截骨面相交处背外侧约0.5 cm骨质，向外推移跖骨头，此时跖骨上下骨块重迭部分为跖骨干宽度的1/4～1/3，导针临时固定，C型臂下见矫正满意，采用螺丝钉或克氏针固定或不加内固定（见图3）。

1.2.2 Akin截骨术 改良Scarf截骨完善，充分纠正跖间角（IMA）后行Barouk模拟负重试验，以此判定是否行Akin截骨术。本组14足行改良Scarf加Akin截骨术。踇趾近节跖骨均采用近端Akin截骨术，其本质为近节趾骨基底背内侧的楔形截骨。术中于踇趾跖趾关节面远6～8 mm处平行于跖趾关节面横行截骨，但保留截骨线外侧皮质骨不截断。在前一截骨线远3～4 mm处斜向近端做第2次截骨，该截骨线在外侧皮质骨处与第1截骨线相交，截骨完成后取出楔形骨块，闭合截骨面。踇趾中立位下以2枚1.6 mm克氏针固定，或于截骨线远、近端钻两平行骨孔，穿入0号桥线固定，亦可用无头中空螺丝钉固定。

1.3 术后处理 术后踇趾中立位、轻度内旋弹力绷带固定，1周后更换弹力绷带，后每隔2周更换1次，直到术后5周。术后患者感觉切口无痛时至术后5周便可穿前足免负重鞋行走，此时截骨处能获得足够的愈合时间。术后第1日即鼓励患者主动活动踇趾。术中截骨采用克氏针固定者均于术后4～6周取出。

1.4 效果评价 分别于术前、术后12～14个月行患足前后位负重位、侧位负重位X线片检查，测量踇外翻角（HAA）、IMA、近端关节面固定角（DMAA）、胫侧籽骨位置、美国足踝外科协会（AOFAS）第1跖趾关节评分。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，手术前后各评价指标比较采用配对样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 第1跖骨矢状面示意图Figure 1 Sagittal plane of the first metatarsal bone

图2 第1跖骨背侧观示意图Figure 2 Dorsal plane of the first metatarsal bone

图3 改良Scarf截骨示意图Figure 3 Modified Scarf osteotomy

2 结果

本组患足术后均未出现踇外翻复发、踇内翻、跖趾关节活动受限、骨不愈合、第1跖骨头坏死等并发症。3例（4足）手术切口术后红肿，后自行缓解并消退；2例（3足）因缝线排异反应，手术切口延迟2周愈合。术后患足HAA、IMA、胫侧籽骨位置、AOFAS第1跖趾关节评分均优于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），而手术前后患足DMAA比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

3 讨论

3.1 踇外翻病理及术式选择 踇外翻为常见足病，其发病率约为7%，男女发病率为1∶ （9～15）［1-2］，遗传、穿鞋、足结构异常、创伤、其他全身性疾病为病因［3］，其病理变化是多因素参与下序贯发生的足部生物力学紊乱，进而出现踇趾跖趾关节结构改变，后导致足跖、趾序列异常［4］。踇趾畸形、疼痛是患者就诊的主要原因，保守治疗效果欠佳，且对中重度踇外翻效果甚微。手术治疗无统一标准，提倡个体化治疗，手术方式有130多种［3］，术式虽多，总体可表述为：踇趾跖趾关节周围组织加强、松解、移位手术，近节趾骨基底截骨术；第1跖骨远端、干、基底截骨术；跖趾、趾间、跖楔关节融合术。无论何种手术，其目的在于纠正足趾畸形、消除疼痛、尽力恢复跖趾序列。对于中重度踇外翻，单独的术式难以解决全部问题，理想的解决方案是多种术式联合使用，采用何种术式均需遵循以下原则：（1）存在跖趾关节退行性改变者应采用第一跖骨头内侧骨赘切除术、Keller术、关节置换术、跖趾关节融合术。（2）内侧跖楔关节不稳定、跖楔关节炎者选用Lapidus、改良Lapidus手术。（3）术前依据第1跖趾关节匹配程度（以下简述为匹配关节/不匹配关节）、IMA、DMAA选择手术方式，对匹配关节者，若 IMA＜14°，10°＜DMAA＜15°，则行Chevron、Chevron-Gerbert、Akin、Silver手 术， 若 IMA≥ 14 °，DMAA≥15°，则行Reverdin+Akin手术；对不匹配关节者，若 14° ＜IMA＜20°，则行 Scarf/改良 Scarf/Ludloff/Juvara/Loison-Balacescu+Silver+Akin手术，若IMA≥20°，则行第1跖楔关节融合术。本组患者均为中重度踇外翻，IMA≥14°，需行跖骨基底或跖骨干截骨术。跖骨干截骨可纠正多数中重度踇外翻，且较大的截骨面增加了截骨处的稳定性，术中内固定操作简单可靠，愈合率高，因此本研究入组患者均采用改良Scarf截骨术。

表1 中重度踇外翻患者手术前后评价指标比较（±s，n=32）Table 1 Status of moderate to severe hallux valgus assessed before and after surgery

表1 中重度踇外翻患者手术前后评价指标比较（±s，n=32）Table 1 Status of moderate to severe hallux valgus assessed before and after surgery

注：HAA=踇外翻角，IMA=跖间角，DMAA=近端关节面固定角，AOFAS=美国足踝外科协会

AOFAS第1跖趾关节评分（分）术前 38.4°±7.2° 16.5°±6.2° 8.2°±1.7° 4.7±0.5 35.3±4.5术后 14.3°±4.8° 7.9°±3.5° 7.6°±2.7° 2.5±0.5 83.6±9.2 t配对值 7.802 6.732 1.450 2.673 18.024 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.157 0.012 ＜0.001时间 HAA IMA DMAA 胫侧籽骨位置（级）

3.2 改良Scarf截骨术及联合Akin截骨术的特点 足部截骨术是对其功能的修复与重建，稳定性是首要需求，中重度踇外翻治疗的关键是采用可靠的、具有潜在能力的、能够在三维空间上纠正畸形的截骨技术。Chevron、Lapidus、球形截骨术对踇外翻的改善程度、降低术后并发症的效果不佳［5］。

传统Scarf截骨术已被大量报道［6］，其主要手术方式包括第一跖骨干“Z”形截骨、第1跖趾关节外侧关节囊及附属结构松解术、内侧关节囊加强术、内侧骨赘切除术。而改良Scarf截骨术是在跖骨背侧远端截骨处通过二次截骨形成内在“榫型锁定”结构，这种锁定结构可加强截骨面的稳定性。改良Scarf截骨术有如下优点：可实现较大范围的移位，亦能达到跖骨头的旋转、外旋，也可降低或抬高跖骨头；对于复杂的踇外翻跖骨头抬高可避免近节趾骨截骨［7］；通过跖侧骨块的外移来降低IMA，同时也提高了第1跖骨头的负重能力；可延长或缩短第1跖骨干长度。对跖序列紊乱的患者，可通过改变长臂截骨线方向调整跖骨的长度，此时首要考虑的是，在缩短或延长跖骨时跖趾关节活动度也随之改变［8］。本组1例（1足）行跖骨干延长，为避免其带来的跖趾关节活动度增大，术中将内侧、背侧关节囊加强缝合，值得注意的是，加强缝合后踇趾应处于这样的位置，即踇趾中立位、轻度背伸，踇趾趾腹与足底平面留有空隙，此空隙可放入术者示指指腹。本例患者虽加强了关节囊，但跖趾关节活动度扩大，随访期间未出现跖趾关节疼痛及关节不匹配，改变跖骨长度需谨慎使用。本组3例（3足）因第2、3跖骨头降低，且2、3跖骨头下皮肤胼胝体形成、负重时疼痛明显，术中通过改变跖骨长臂截骨线（向跖侧倾斜约15°）以降低跖骨头，使足部负重位置回归第1跖骨头，降低第2、3跖骨头负重，缓解其疼痛，术后随访未发生第1跖骨头转移性跖痛，第2、3跖骨疼痛消失，3个月后跖侧胼胝体变软，约5个月后胼胝体消失。

另外，改良Scarf截骨术跖骨干长臂截骨线常规长度为30～35 cm，但也可扩展到接近全部跖骨长度，截骨线越长，调整畸形的能力越大，而短的截骨可纠正中度踇外翻伴较大DMAA畸形，截骨时避免穿透第1、2跖骨间隙，以防破坏跖骨的重要血供。长臂截骨线不可全部落在骨干处，务必在干骺端松质骨进行，短臂截骨线达松质骨的深度保持在2～3 mm，可防止截骨移位后发生“沟槽效应”［9］。本研究采用长Scarf截骨，术中长臂截骨线远端距跖骨关节面约5 mm、近端距跖楔关节约1 cm，保证了截骨落于干骺端，本组23例（32足）截骨后移位时均未出现“沟槽效应”。

“榫型锁定”及长截骨线提供较宽阔的骨块接触面积，不仅维持并加强骨块的稳定性，也为骨愈合提供了良好的环境，允许患者早期负重，早期进行功能训练，防止术后关节僵硬。本组20例（28足）患者术后第3天进行踇趾主动、被动活动，另3例（4足）因切口红肿，待1周后红肿消退、疼痛缓解后开始主动、被动活动踇趾，切口愈合后穿前足免负重鞋行走，术后5周完全负重，未发现明显的并发症。

Akin截骨术为踇趾近节趾骨基底背侧内楔形截骨，鲜有单独使用情形，中重度踇外翻均存在跖趾关节不匹配，因自身不能纠正IMA，单独使用Akin截骨术会导致畸形加重；而其矫正趾骨外翻的能力较强，只有在有效纠正IMA，踇趾的外翻或外旋矫正不理想才使用Akin截骨术，借此来重塑踇趾的对线。术中也可通过增加楔形截骨块基底的宽度来缩短踇趾，亦可通过截骨线处植骨延长踇趾。将远端截骨线向近端倾斜，达到跖侧间隙大于背侧间隙，即反型的楔形截骨术，在闭合截骨线时可同时纠正踇趾外旋和外翻。本组14足在完成改良Scarf截骨术后，C型臂下显示患足负重位见IMA矫正满意，有12足踇趾仍存在外翻，挤压第2趾，遂采用Akin截骨术纠正外翻，存在外翻、外旋的2足采用反型楔形截骨纠正。Akin截骨术仅能纠正趾骨外翻、外旋、远端关节面固定角（DASA）、踇趾的长度，对HAA、IMA、胫侧籽骨位置、AOFAS第1跖趾关节评分无影响。黄加张等［10］采用跖骨截骨联合Akin截骨术治疗踇外翻，临床效果满意。

本研究显示，23例（32足）患者IMA、HAA均有明显改善，与既往研究类似［11-13］。本研究未发现术后DMAA明显纠正，部分患者DMAA增大或减小，随访中未发现与DMAA增大相关的负性因素，且DMAA在X线片上难以准确测量，术前X线片所测DMAA与术中所测有较大分歧［14-18］，故术中恢复前足的序列比纠正DMAA更有意义。

本组23例患者（32足）中，6例患者第1跖趾关节活动度（MTP）得以改善，15例患者保持原有活动度。DI GIORGIO等［12］对采用Scarf截骨术治疗踇外翻的84例患者回顾分析显示，71%的患者MTP＞75°，归因于改良Scarf截骨术及Akin截骨术维持完美的跖趾关节匹配、跖趾关节早期主被动活动以及在最大跖屈位下修复关节囊。本组患者胫侧籽骨位置由（4.7±0.5）级降至（2.5±0.5）级，疼痛程度减轻，亦未发生转移性跖痛。SENG等［19］报道，Scarf截骨术后胫侧籽骨位置可由7级降至2级。

另外，较粗的跖骨可获得较大的移位，在不使用内固定时也可获得更大的移位，可有效纠正重度踇外翻IMA，同时也可通过内旋纠正DMAA。本组4例（6足）未使用内固定的患者和19例（26足）使用两枚无头中空螺丝钉固定的患者，随访均未见截骨块滑移，也未出现踇外翻复发及踇内翻，截骨处也获得了高质量的愈合。内固定未必一定需取出，其对手术效果无影响，但难以被患者接受，患者认为内固定会带来其他损伤，并限制关节活动。改良Scarf截骨术可保证矫正结构的长期维持，并有效保持跖趾关节的匹配；即使不使用内固定的患者也能有效维持截骨处的稳定性，同时可避免内固定相关的并发症，也无需二次手术取出内固定。对于是否使用内固定，本研究建议，如患者体质指数正常、无骨质疏松，跖骨干较细、截骨移位较大，可不使用内固定。如术者在初次尝试本术式时，截骨后“榫型锁定”的稳定性不理想，亦无法行内固定，可采用7-0丝线绑扎跖骨干中远端；此时应注意，可将背侧截骨块内侧多余骨质切下植入跖侧截骨块内侧，使截骨后的跖骨干尽可能恢复为柱状，可防止打结时产生的牵拉力迫使截骨面移位。而对于体质指数超标、有骨质疏松，且要求较早穿正常鞋子负重的患者，需使用内固定。

改良Scarf截骨术经济、有效，具有充分的潜在能力在三维空间结构上纠正踇外翻畸形［10］，该手术原则在于个体化、多重考虑，学习曲线较长，术前需制定严格的截骨技术计划。有研究证实，Scarf截骨术比其他近端截骨术坚强而稳定［9］，而改良Scarf截骨术内在“榫型锁定”结构更加稳定。

作者贡献：林立功进行文章的构思与设计、文献/资料收集及整理，撰写论文和修订；张志进行文章的可行性分析；张澜负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，并监督管理。

本文无利益冲突。

［1］王正义.足踝外科学［M］．2版.北京：人民卫生出版社，2014：129.WANG Z Y.Surgery of the foot and ankle［M］．2nd ed.Beijing：People's Medical Publishing House，2014：129.

［2］NERY C，COUGHLIN M J，BAUMFELD D，et al．Hallux valgus in males-part 2：radiographic assessment of surgical treatment［J］．Foot Ankle Int，2013，34（5）：636-644.DOI：10.1177/1071100713475351.

［3］KIA C，YOSHIDA R，COTE M，et al．First metatarsophalangeal contact properties following proximal opening wedge and scarf osteotomies for hallux valgus correction：a biomechanical study［J］．Foot Ankle Int，2017，38（4）：430-435.DOI：10.1177/1071100716679461.

［4］MALIK J，MATHISON I.Clinical usage and influence of radiographs in assessment of hallus valgus［J］．Foot Ankle Surg，2013，42（3）：291-294.DOI：10.1053/j.jfas.2012.12.005.

［5］FAKOOR M，SARAFAN N，MOHAMMADHOSEINI P，et al．Comparison of clinical outcomes of Scarf and Chevron osteotomies and the McBride procedure in the treatment of hallux valgus deformity［J］．Arch Bone J Surg，2014，2（1）：31-36.

［6］LECHLER P，FELDMANN C，KOCK F X，et al．Clincal outcome after chevron-akin double osteotomy versus isolated chevron procedure：a prospective matched proup anaiysis［J］．Arch Orthop Surg，2012，132（1）：9-13.DOI：10.1007/s00402-011-1385-3.

［7］MARUDANAYAGAM A，APPAN S V.Scarf osteotomy with or without proximal phalangeal osteotomy for severe hallux valgus deformity［J］．J Orthop Surg（Hong Kong），2014，22（1）：39-41.DOI：10.1177/230949901402200111.

［8］MICHAEL J，COUGHLIN M D.曼氏足踝外科学［M］．9版.唐康来，徐林，译.北京：人民卫生出版社，2015：229-230.MICHAEL J，COUGHLIN M D.Mann's surgery of the foot and ankle［M］．9th ed.TANG K L，XU L，translator.Beijing：People's Medical Publishing House，2015：229-230.

［9］FARRAR N G，DUNCAN N，AHMED N，et al．Scarf osteotomy in the management of symptomatic adolescent hallux valgus［J］．J Child Orthop，2012，6（2）：153-157.DOI：10.1007/s11832-012-0396-0.

［10］黄加张，马昕，王旭，等．Akin截骨术在拇外翻手术应用的探讨［J］．中国骨与关节外科，2012，5（2）：150-153.DOI：10.3969/j.issn.1674-1439.2012.02.011.HUANG J Z，MA X，WANG X，et al．The role of the Akin osteotomy in the surgical management of hallux valgus［J］．Chinese Journal Bone and Joint Surgery，2012，5（2）：150-153.DOI：10.3969/j.issn.1674-1439.2012.02.011.

［11］CHOI J H，ZIDE J R，COLEMAN S C，et al．Prospective study of the treatment of adult primary hallux valgus with scarf osteotomy and soft tissue realignment［J］．Foot Ankle Int，2013，34（5）：684-690.DOI：10.1177/1071100712472489.

［12］DI GIORGIO L，TOULOUPAKIS G，SIMONE S，et al．The Endolog system for moderate-to-severe hallux valgus［J］．J Orthop Surg（Hong Kong），2013，21（1）：47-50.DOI：10.1177/230949901302100113.

［13］AGRAWAL Y，BAJAJ S K，FLOWERS M J.Scarf-akin osteotomy for hallux valgus in juvenile and adolescent patients［J］．J Pediatr Orthop B，2015，24（6）：535-540.DOI：10.1097/BPB.0000000000000215.

［14］SCHNEIDER W，CSEPAN R，KNAHR K.Reproducibility of the radiographic metatarsophalangeal angle in hallux surgery［J］．J Bone Joint Surg Am，2003，85（3）：494-499.

［15］SHIMA H，OKUDA R，YASUDA T，et al．Radiographic measurements in patients with hallux valgus before and after proximal crescentic osteotomy［J］．J Bone Joint Surg Am，2009，91（6）：1369-1376.DOI：10.2106/JBJS.H.00483.

［16］FAOUR-MARTÍN O，MARTÍN-FERRERO M A，VALVERDE GARCÍA J A，et al．Long-term results of the retrocapital metatarsal percutaneous osteotomy for hallux valgus［J］．Int Orthop，2013，37（9）：1799-1803.DOI：10.1007/s00264-013-1934-1.

［17］PARK Y B，LEE K B，KIM S K，et al．Comparison of distal softtissue procedures combined with a distal chevron osteotomy for moderate to severe hallux valgus：first web-space versus transarticular approach［J］．J Bone Joint Surg Am，2013，95（21）：e158.DOI：10.2106/JBJS.L.01017.

［18］PANCHBHAVI V K，TREVINO S.Comparison between manual and computer-assisted measurements of hallux valgus parameters［J］．Foot Ankle Int，2004，25（10）：708-711.DOI：10.1177/107110070402501003.

［19］SENG C，CHUNYIN HO D，CHONG K W.Restoring sesamoid position in Scarf osteotomy：a learning curve［J］．J Foot Ankle Surg，2015，54（6）：1089-1092.DOI：10.1053/j.jfas.2015.07.001.