侧俯卧位留置胃管在昏迷患者中的应用效果研究

葛春燕，赵旺淼，张万增，孙昭胜，李晓卫

留置胃管是临床护理中的常见操作。昏迷患者常因意识障碍出现无法配合吞咽、舌后坠等情况而增加留置胃管的难度。胃管置入的过程中患者可出现干呕、呛咳、黏膜出血等并发症，反复置入胃管增加了其发生率，严重者可发生误吸、肺炎，甚至有可能引发气胸［1］。《基础护理学》［2］在针对昏迷患者留置胃管操作中描述，向前屈颈使患者下颌靠近胸骨柄，以增加咽后壁曲度，使胃管能够沿着咽后壁滑入食管上口。昏迷患者常伴有舌后坠，后坠的舌体堵塞了咽部通道，屈颈的方法效果并不明显。本研究探讨体位在昏迷患者留置胃管中的作用，以改善临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年9月—2016年9月哈励逊国际和平医院神经外科神经重症监护病房（NICU）收治的自发性脑出血昏迷患者110例。纳入标准：（1）意识障碍无法自主进食需要进行肠内营养或鼻饲药物治疗者；（2）胃肠功能紊乱需要行胃肠减压者；（3）生命体征稳定者。排除标准：（1）上呼吸道、食管上部或颈部解剖异常者；（2）有出血性疾病或出血倾向者；（3）接受过头颈部放射治疗者。采用随机排列表，将患者分为常规法置管组（A组，54例）和侧俯卧位置管组（B组，56例）。两组的性别、年龄、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评分、肥胖率（体质指数≥28 kg/m2为肥胖［3］）、气管切开率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。留置胃管前均由患者直系亲属签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 置管方法 采用上海上医康鸽医用器材有限公司生产的16F一次性普通硅胶胃管。胃管前端使用液体石蜡充分润滑后经鼻腔置入，置管动作要求熟练、轻柔，均由专业护士进行操作。A组置管方法参考第5版《基础护理学》［2］，患者取去枕平卧位，头向后仰；护士一手持纱布托住胃管，一手持镊子夹住胃管前端，沿选定侧鼻孔缓慢插入，插入胃管10～15 cm（咽喉部）时，可能会遇到阻力（见图1），部分患者有反射性吞咽动作、干呕、呛咳，可将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，可以增加咽后壁曲度，使胃管紧贴咽后壁滑入食管上口，缓慢插入胃管至预定长度。B组患者首先取侧卧位，使选择置管的鼻孔在上，一般选取右侧卧位，根据解剖原理，右侧卧位利于胃管插入，同时便于操作［2］；插入胃管10～15 cm，可能稍感阻力，继续缓慢插入胃管，如果阻力明显，可使身体倾斜至侧俯卧位20°～30°，舌体由于重力作用而偏向前下方，从而暴露舌体和咽后壁、侧壁之间的空间（见图2），以利于胃管置入，继续向前缓慢推进，如果仍感阻力，可进一步增加倾斜角度，继续插入胃管至预定长度。胃管置入成功定义为胃管插入指定长度，回抽有胃内容物或通过胃管注入气体时，在上腹部听诊区能够听到水泡音。

图1 常规置管舌体后坠Figure 1 The tongue falls during conventional insertion of an indwelling gastric tube

图2 侧俯卧位舌体位置改变Figure 2 The position change of tongue body in lateral-prone position

1.3 观察指标 比较两组一次性置管成功率、总置管成功率、置管时间（从胃管接触鼻孔开始至成功置入并妥善固定所需时间，或3次置管失败所需时间，尝试次数不超过3次）以及并发症发生率（包括置管过程中出现干呕、呛咳及黏膜出血）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料的分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一次性置管成功率、总置管成功率和置管时间比较两组总置管成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；B组一次性置管成功率高于A组，置管时间短于A组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。A组中置管失败的患者转变为侧俯卧位后，均成功留置胃管；B组中1例患者经侧俯卧位置管失败后，在可视喉镜辅助下成功留置胃管。

2.2 两组并发症发生率比较 B组干呕、呛咳、黏膜出血发生率均低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表2 两组一次性置管成功率、总置管成功率和置管时间比较Table 2 Comparison of the success rate of one-time insertion，overall success rate，and insertion time between the two groups

表3 两组并发症发生率比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of the incidences of complications between the two groups

3 讨论

胃管一般由一侧鼻孔置入，经鼻后孔，紧贴咽后壁滑入食管上口，继续推送进入胃内。留置胃管属于临床护理常规操作，一般比较简单，但为昏迷患者留置胃管时，常遇到困难。这是由于患者意识状态下降或肌肉瘫痪导致肌张力下降，从而造成舌后坠，堵塞咽部通道，给置管造成困难。常规法针对昏迷患者采用先仰头后托头的平卧位置管，托头虽然增加了咽后壁通道曲度，可以使胃管更贴近咽后壁，对无舌后坠患者有效，但对舌后坠患者效果不明显，因为曲度增加并不能解除舌体对咽后壁的堵塞，相反当下颌靠近胸骨柄时舌体对咽后壁压迫更加明显，反而增加了置管难度。通过改变体位，患者由仰卧位转变为侧卧位，或身体进一步倾斜至侧俯卧位20°～30°，舌体由于重力作用而偏向前下方，从而暴露舌体和咽后壁、侧壁的空间，有利于胃管的置入。

本研究结果显示，侧俯卧位置管组一次性置管成功率高于常规法置管组，置管时间短于常规法置管组，并发症发生率低于常规法置管组。对于昏迷患者，侧俯卧位置管法优于常规置管法。

临床工作者关于舌后坠影响昏迷患者留置胃管进行了各种研究。徐亚金［4］采取侧位拉舌法为昏迷患者置管，通过改变体位及使用外力将舌体向前牵拉，改善舌后坠，效果明显。刘晓玲［5］采取侧卧位舌钳拉舌或压舌板下压舌根的方法，为脑创伤昏迷患者留置胃管，取得良好效果。王瑞芳［6］为舌后坠患者置入口咽通气道，从而改善舌体对咽后壁压迫，提高留置胃管成功率。但对于部分牙关紧闭患者进行上述操作比较困难，易造成损伤。已有研究采用向上提拉上颌角的方法，上提舌骨上肌群，提高舌骨，有利于缓解舌后坠，提高留置胃管成功率［7-8］。刘岩等［9］结合了上述方法，发现侧卧位向上提拉下颌角法和侧卧位拉舌法在留置胃管操作中效果较好。

国外学者关于昏迷患者留置胃管研究更多针对麻醉或气管插管后意识不清患者，关于舌后坠方面研究较少。OZER等［10］通过纤维内镜观察麻醉插管患者留置胃管过程，发现梨状隐窝和杓状软骨是常见梗阻部位，被同行广泛接受。在置管过程中上提喉部或向前屈颈同时侧压颈部，可以减轻前方气管对食管压迫，使食管上口开放，侧压颈部使梨状隐窝减小，减少胃管发生梗阻，有利于胃管的置入［11］。ILLIAS等［12］对比了上提喉部和屈颈同时侧压颈部的方法，认为两种方法较传统方法效果更好，提高了置管成功率。CHUN等［13］通过冷冻胃管，增加物理支撑力，减少置管过程中打折、盘曲等现象。KIRTANIA等［14］和TSAI等［15］利用导丝或支撑棒辅助胃管置入，提高了置管成功率，缩短了置管时间。

随着科技进步，可视技术在临床应用越来越广泛，OKABE等［16］利用可视喉镜辅助胃管置入，取得了良好效果。本研究中，1例患者经反复尝试置管不成功，在可视喉镜辅助下成功置入胃管。唐维婕等［17］报道过在内镜辅助下为置管困难患者成功置管的经验。可视技术能够使置管操作在直视下完成，有着不可替代的优势，但是内镜对咽喉部刺激较强，同时需要熟练的操作人员和昂贵的设备，限制了其广泛应用，可视技术可以作为置管困难时的一种替代措施。

侧俯卧位置管法操作简单，与其他方法相比，不需要设备辅助，如舌钳、导丝等，不需要助手协助，如拉舌、托下颌、压颈、转头等，仅需改变患者体位，在侧卧位基础上进一步使患者身体和床面成角，增加舌体和咽后壁及侧壁之间的空间，提高了置管成功率，缩短了置管时间，减少了患者痛苦。另外，改变体位的方法和其他技术无冲突，可以联合使用。同时，在设备相对较少的社区护理服务站更适宜推广使用。

综上所述，侧俯卧位留置胃管能够适用于大部分昏迷患者，并且操作简单，省时省力，是一种值得推广的方法。提高操作效率，减轻患者不适和痛苦，是护理工作的追求目标。

作者贡献：葛春燕、赵旺淼、张万增、孙昭胜、李晓卫进行文章构思与设计、研究实施与可行性分析、数据收集和整理、统计学处理、结果分析与解释、论文修订；葛春燕、赵旺淼、张万增撰写论文；孙昭胜负责文章的质量控制及审校、对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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