卡托普利防治老年冠脉造影或介入治疗造影剂肾病55例临床观察

杜艳彬，袁祖军，白亚君

（四川省南充市中心医院肾内科，四川 南充 637000）

现阶段，冠状动脉造影术及经皮冠状动脉介入术陆续被应用于临床，由于手术中使用了碘造影剂，故与其相关的造影剂肾病发病率日渐升高，成为医源性肾功能衰竭最常见的原因[1]。其发病机制尚不明确，临床也无确切的防治方法，不仅增加了住院时间，也耗费了更多的医疗费用。很多老年人合并高血压、糖尿病或高血脂等病症，发生造影剂肾损害的概率更高，且预后效果不良。为此，本研究中观察了卡托普利对冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)患者冠状动脉造影或介入治疗术后造影剂肾病的防治效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

诊断标准[2]：参照欧洲泌尿生殖放射学会2015年发布的造影剂指南中造影剂肾病相关标准，血管内使用造影剂3 d内伴有肾脏损害，血清肌酐(SCr)水平较基础值上升超过 25%，或 SCr升高不低于 0.3 mg/dL(44.2 μmol/L)。

纳入标准：符合冠心病的临床诊断标准；无其他药物禁忌；患者自愿接受本研究，并均签订知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较（n＝55）

排除标准：拟行冠状动脉旁路移植术；患糖尿病、肾功能不全、消化道出血或合并感染等；入院前2个月内使用过造影剂或类似药物；其他原因引起的肾损害。

病例选择与分组：选择医院拟行冠状动脉造影或介入治疗的冠心病患者110例，按随机数字表法分为对照组和治疗组，各55例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表 1。

1.2 干预方法

治疗前，治疗组患者口服卡托普利片（常州制药厂有限公司，国药准字H32023731，规格为每片25 mg），每次12.5 mg，每日2～3次，对照组患者口服安慰剂淀粉片，每次0.2 mg，每日2次。两组患者均服药至造影后48 h。

1.3 观察指标及疗效判定标准

造影前及造影后48，72 h使用肌酐（Cr）检测试剂盒，采用PA速率比色法测定患者Cr水平，99mTc－DTPA摄取法（Gates法）测定肾小球滤过率（GFR），观察肾小球的功能动态；通过速率散射比浊法检测患者尿中α1微球蛋白（α1－ MG）、微量白蛋白（mAlb）、转铁蛋白（TRF）及免疫球蛋白（IgG）水平；观察造影后 1周内，患者出现造影剂肾病的情况。参照美国肾脏病基金会提出的“肾脏病生存质量指导”判定疗效[3]。肾功能下降，即 GFR ＜ 60 mL /（min·1.73 m2），伴或不伴肾损害。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表2和表3。本研究中共有造影剂肾病6例（5.45% ），其中对照组 4 例（7.27% ），治疗组 2 例（3.64%），组间发生率比较，差异有统计学意义（P ＜0.05），但均不需接受血液透析治疗。

3 讨论

造影剂肾病是冠心病患者住院时间增加及住院费用高的直接原因，还可增加心脏不良事件发生率及院内病死率，对患者健康造成巨大威胁。现阶段尚未形成完善的诊断标准，按不同标准计算的发病率也有较大差异，国外报道一般为3%～14%，而高危患者不低于20%[4－5]。近些年，已有文献报道某几类药物能防治该病，但为公众所信赖、疗效确切的常规药物尚未出现。

近期研究发现，本病发生机制和肾外髓部位血流下降有紧密联系，此时，一氧化氮（NO）减少、肾素－血管紧张素－醛固酮系统被成功激活，以及内皮素－1升高均可诱发肾血管舒张或收缩，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）能对这一过程产生影响[6]。一般认为，正常状态下，ACEI类药物对肾功能有一定的保护作用，但也有研究显示其可能损伤肾功能，使造影剂肾病恶化，特别是肾功能不全患者，这种情况更常见[7－8]，且对于高龄或慢性肾病患者，还可能使GFR降低或SCr上升。总而言之，冠心病患者长时间服用ACEI类药物相对普遍，且肾功能不全可作为造影剂肾病的独立预测因子[9－10]。

表2 两组患者肾功能指标比较（，n＝55）

表2 两组患者肾功能指标比较（，n＝55）

注：与本组术前 24 h比较，*P ＜0.05；与对照组时点比较，△P ＜0.05。

时间SCr（μmol/L） CCr（mL /min） GFR[mL /（min·1.73 m2）]术前24 h术后48 h术后72 h对照组70.3 ± 40.7 102.1 ± 40.7*86.2 ± 35.6*治疗组74.1 ± 19.0 92.5 ± 27.5*76.3 ± 26.5*△对照组83.2 ± 17.0 69.4 ± 22.2*77.8 ± 30.5*治疗组69.4 ± 22.2 63.3 ± 27.2*76.7 ± 22.4*△对照组93.4 ± 22.4 71.3 ± 43.4*85.7 ± 22.4*治疗组92.7 ± 23.2 82.4 ± 25.2*94.2 ± 31.5*△

表3 两组患者造影前后 Alb，TRF，α1－MG，IgG水平比较（，n＝55）

表3 两组患者造影前后 Alb，TRF，α1－MG，IgG水平比较（，n＝55）

注：与对照组同时点比较，*P ＜0.05。

组别mAlb(mg /mmoL) TRF(mg /L) α1－ MG(mg /L) IgG(mg /mL)对照组治疗组造影前23.57 ± 2.82 24.90 ± 2.98造影后48 h 34.95 ± 5.98 26.02 ± 2.63*造影前1.75 ± 0.43 1.85 ± 0.37造影后48 h 3.84 ± 1.23 2.55 ± 0.94*造影前7.81 ± 1.86 8.68 ± 1.86造影后48 h 13.70 ± 2.35 9.36 ± 1.87*造影前9.03 ± 2.01 8.72 ± 1.56造影后48 h 12.50 ± 3.75 9.57 ± 1.91*

刘吉国等[11－12]观察了94例经皮冠状动脉造影的患者，证实预防性使用他汀类药物有助于下调经皮冠状动脉造影或经皮冠状动脉支架植入术患者术后的中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）水平，观察组患者肾脏受损程度相较于对照组更轻微。可见，该类药物对造影剂肾病有一定的防治效果。本研究中，两组患者使用造影剂后对肾小球功能均有很大的影响。与造影前相比，造影后48 h患者的SCr水平明显上升，而GFR明显下降。另外，治疗组患者的肾小球功能受损程度相较于对照组更小，患者大多恢复到造影前水平；而对照组的SCr和GFR水平相较于造影前及治疗组同期均更低，对照组造影剂肾病发生率与治疗组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

造影剂可对肾小球功能产生影响，对老年冠心病患者而言，卡托普利可防治造影剂肾病和保护肾功能。老年冠心病患者较特殊，易合并慢性肾脏病。接受冠状动脉介入诊疗后，造影剂肾病的发生率明显上升。肾脏受损方式，很多时候和冠状动脉病变的严重性和造影剂的用量相关，同时也会影响临床预后。而ACEI类药物的应用，可以对造影患者的肾脏提供较好的保护。诸多研究的结果有差异[13－15]，其根源在于入选群体、使用剂量有差异。但共同点在于，冠心病介入术前需对各类危险因素进行评估，引入水化疗法等，纠正和调节危险因素，可减少造影剂肾病的发生。本研究中，ACEI类药物对冠心病患者的肾功能并无损害作用，然而，对同时伴有糖尿病及肾功能不全的高危患者，其损害作用并未明确。今后，仍应通过纳入大样本、多中心试验来对冠心病患者进行研究，为临床防治造影剂肾病及其相关损伤提供更多的依据，促进合理用药。

参考文献：

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