生物反馈联合腹式呼吸治疗功能性便秘的临床疗效

马艳会 寇毅(通讯作者) 蒋玉兰 田伟

102401北京市房山区良乡医院消化内科

便秘是一种多症状多病因的疾病症候群，其特征为粪便稀少、粪便传输困难、排粪次数减少和(或)排粪困难。广泛认可的罗马便秘诊治标准在最新的罗马Ⅳ型标准中，与慢性便秘有关的疾病分为4种功能性疾病：功能性便秘、功能性排粪障碍(包括排粪协调失调型及排粪推动力不足型)、便秘型肠易激综合征及阿片引起的便秘[1]。在便秘治疗方面，足量纤维饮食及应用泻药有时难以改善患者症状，生物反馈训练治疗开辟了便秘治疗新方向。1987年Bleijenberg等首先开展了应用生物反馈治疗功能性便秘的研究[2]。此后该技术不断推广及完善，成为目前治疗慢性便秘的一线疗法[3]。腹式呼吸锻炼作为我国传统医学已有数千年历史，并创造了“龟息”“气沉丹田”等腹式呼吸方法。同样西方学者Jacobson提出放松疗法(Relaxation therapy)，又称松弛疗法或放松训练，它是一种通过训练有意识地控制自身的心理生理活动、自主神经系统兴奋和平静两方面转换关系、降低唤醒水平、改善机体紊乱功能的心理治疗方法，其中包括腹式呼吸[4]。腹式呼吸运动在传统医学及西方医学中得到广泛认可，又因具有增进心身健康、良好的抗应激效果，并且可操作性强，在临床实践中应用最为广泛。因此本试验将腹式呼吸和生物反馈训练联合应用，从患者临床症状改善方面分析探讨腹式呼吸联合生物反馈训练对改善便秘患者临床症状的疗效。

资料与方法

(1)患者纳入标准：①符合罗马IV标准功能性排便障碍诊断标准。②肛肠测压结果提示存在盆底肌收缩不协调排便。(2)排除标准：①排除其他器质性疾病所导致的便秘患者；②排除患有精神疾病，对治疗不能合作和配合的患者。所有入组患者随机分为试验组24例及对照组22例。所有患者均签署知情同意书，本研究获得医院伦理委员会批准。

仪器与方法：采用常州科迈电子有限公司生物反馈治疗系统及高分辨肛门直肠测压仪器。

试验方法：所有患者均采用基础疗法：①膳食：增加纤维素和水分摄入，膳食纤维25～35 g/d，饮水 1.5～2 L/d。②适度运动：适当的运动能有效促进胃肠蠕动，从而促进排便，尤其对活动少的老年患者效果更佳。③建立良好的排便习惯：结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃，建议晨起或餐后2 h内排便。试验组在对照组单纯用生物反馈治疗的基础上联合腹式呼吸训练。

治疗前向患者讲解盆底肌、肛门、直肠解剖结构，讲解生物反馈治疗及腹式呼吸训练目的和机制。

生物反馈方法：在医师指导下，在患者体表贴电极和肛门插入电极，要求患者做排便动作，让患者亲自观察自己压力曲线动态变化，协调自己动作排便，以使其压力曲线尽可能接近正常人压力曲线，20 min/次，5次/周，连续治疗4周为1个疗程，总观察时间4周。

腹式呼吸训练方法[5]：双脚站立与肩同宽，双手伸开放置于肋骨下方，吸气时候让气体充满腹腔，腹部渐渐凸起，呼气时控制气体慢慢排出，使腹部慢慢内敛，反复练习，15 min/次，6次/min，训练3次/d。训练中注意以下几点：①遵照“长呼短吸”原则。②采用腹部进行换气运动，尽量使胸部不动。

疗效评价标准：治疗4周后进行疗效评定，采用便秘症状积分对治疗效果进行评定。对患者病情进行评估：①临床痊愈：症状消失，症状积分为零；②显效：症状明显改善，积分较治疗前降低≥2/3；③有效：症状好转，积分较治疗前降低≥1/2；④无效：症状无改善，积分无降低或1/2。总有效率=(临床治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数[6，7]。

通过比较试验组及对照组治疗前后临床症状改善情况，判断生物反馈与腹式呼吸联合对功能性排便障碍治疗效果。

结 果

对照组及试验组治疗前后患者临床症状积分均降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1和表2。

试验组治愈4例，显效10例，有效5例，无效5例，总有效率79%；对照组中，治愈0，显效4例，有效4例，无效14例，总有效37%。试验组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

讨 论

功能性便秘是一种常见的胃肠道疾病，根据流行病学统计，全世界成人功能性便秘的患病率约16%，＞60岁33.5%[8]。补充膳食纤维和使用泻药对有些便秘患者的治疗效果差，对患者心理负担及生活质量造成严重影响，使得便秘患者有较高的焦虑、抑郁情绪[9]。随着对功能性胃肠道疾病发病机制的深入研究，行为疗法逐渐应用到临床治疗中，生物反馈是行为疗法的一种[10]。生物反馈是在自主神经系统操作条件反射基础上，利用专门的电生理仪器，模拟排便的情况下，观察肛肠内外括约肌的压力和肌电活动，让患者了解那些指标不正常，通过反馈机制主动且有意识地纠正异常的心理情绪及排便过程，实现排便活动正常，提高患者生活质量。即使脱离仪器监测，也可自行进行训练，这也使得生物反馈训练具有易行性及可操作性[11-13]。腹式呼吸指吸气时膈肌下移，腹部明显隆起，呼气时腹部回缩，即有意识地延长吸、呼气时间，以腹式呼吸为主进行呼吸训练，实现自我调节的呼吸方式[14]。

表1 试验组治疗前后症状积分比较(±s)

表1 试验组治疗前后症状积分比较(±s)

注：试验组治疗前后症状积分差异有统计学意义(P＜0.05)。

时间 n 症状积分 t治疗前 24 9.58±2.8 0.68治疗后 24 3.33±2.3

表2 对照组治疗前后症状积分比较(±s)

表2 对照组治疗前后症状积分比较(±s)

注：对照组治疗前后症状积分差异有统计学意义(P＜0.05)。

时间 n 症状积分 t治疗前 22 9.91±3.2 0.8治疗后 22 6.18±3.4

表3 两组治疗总有效率比较

在本试验中两种方法治疗前后症状积分差异有统计学意义(P＜0.05)；同时单纯生物反馈组中有2例患者服用多种通便药物，仍排便不畅，经生物反馈治疗后便秘症状明显缓解，生活质量较前明显提高。证明了生物反馈治疗能有效改善患者便秘临床症状。在治疗效果方面：生物反馈与腹式呼吸组，治愈4例，显效10例，有效5例，无效5例，总有效率79%；单纯生物反馈组中，治愈0，显效4例，有效4例，无效14例，总有效率37%。治疗组和对照组的疗效比较差异有统计学意义(P＜0.05)，提示两组治疗效果有显著性差异。说明生物反馈联合腹式呼吸较单纯生物反馈组更能明显改善患者临床症状。

对生物反馈疗效报道的差异大，我们认为这与入选患者病程长短、精神心理因素、对排便训练动作的理解、治疗依从性及治疗信心有关。因此在进行生物反馈治疗前需综合评估患者心理情况与盆底功能情况，制定个体化治疗方案；加强医师与患者交流，最大限度让患者理解反馈信号，鼓励其学习建立新的条件反射[15，16]。对于伴有抑郁或焦虑症的患者需要配合心理治疗、抗抑郁或抗焦虑药物或先行药物治疗后开始生物反馈治疗，否则患者常常因起效缓慢而更焦虑，失去信心，放弃治疗。腹式呼吸能够显著增强排便效果可能与以下因素有关：腹式呼吸时膈肌上抬，加大按摩腹内脏器的力度，增强腹肌力量，锻炼膈肌引发肠道及直肠肌肉收缩，增加直肠推进力，松弛盆底肌肉，更有助于排便。同时腹式呼吸训练，可以通过降低交感神经活性，明显增强副交感神经的兴奋性，提高肠道运动，诱发和增强反射性排便，增强直肠外括约肌活动，抑制肛门内括约肌张力，降低肛周阻力。更有助于缓解便秘患者的焦虑情绪，提高治疗依从性，增强治疗效果，进而提高患者生活质量。

综上所述生物反馈治疗能有效改善便秘患者临床症状；腹式呼吸运动可以提高生物反馈训练疗效，辅助生物反馈干预功能性排便障碍。便秘是最常见的胃肠道功能障碍，但同时也是极为复杂的症候群。单纯靠饮食，药物或生物反馈训练中的一种可能很难维持长久的疗效，应当考虑联合治疗。因此在临床上，可考虑将腹式呼吸训练补充应用到生物反馈训练中，提高治疗效果。

附表1 便秘临床症状积分