葆至能与阿托伐他汀治疗老年冠心病的临床疗效观察

龚健 胡欣 嵇小琴

230000安徽省军区合肥干休一所1

230000合肥解放军105医院干部病区2

冠心病是冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和(或)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死引起的心脏病。是老年人常见心血管疾病之一。血脂异常是冠状动脉粥样硬化发生、发展及引起心血管事件的主要危险因素之一，对患者生命安全造成严重威胁[1]。所以，在治疗冠心病的过程中，进行合理的降脂治疗是关键措施之一[2]。目前临床中最为常用的降脂药是他汀类药物，其能有效降低血脂水平，稳定斑块[3]，但在临床治疗中发现，常规剂量他汀类降脂效果有限[4]，达不到治疗指南规定的降脂靶标，也就不能有效地控制疾病的发展。所以，本文采用葆至能(依折麦布10 mg/辛伐他丁片20 mg)治疗老年冠心病患者，取得良好疗效，现报告如下。

资料与方法

2016年2月-2017年9月收治老年冠心病患者140例，男108例，女32例；年龄60～90岁，平均78岁。其中患心肌梗死并进行PCI的58例，有心绞痛82例。纳入标准：均符合冠心病的诊断标准，经冠状动脉造影证实至少有1支冠状动脉狭窄＞50%且血脂高于《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》的标准。排除标准：伴心力衰竭、血液系统疾病、恶性肿瘤，甲减、严重肝功能异常或肾功能不全，对依折麦布、他汀类过敏者。随机分为观察组和对照组。其中观察组70例，男56例，女14例；年龄63～90岁；病程3～20年。对照组70例，男52例，女18例；年龄60～88岁；病程2～20年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

方法：所有患者均调整生活方式，并督促患者科学饮食、合理运动，对患者进行积极的心理暗示，努力消除其不良情绪，提高治疗依从性。治疗高血压、糖尿病等其他老年性常见疾病的药物不变。在此基础上，观察组给予葆至能口服，每晚1次，3个月为1个疗程；对照组给予阿托伐他汀钙片20 mg，每晚1次，3个月为1个疗程。疗程结束后评估疗效。并观察治疗过程中的不良反应。如治疗中出现严重的临床症状：肌痛、横纹肌溶解、急性心梗、心力衰竭、恶性心律失常等，或出现肝酶(ALT和AST)指标超出正常值3倍或肌酶(CK)超出正常值10倍者都要立即停药，并对症治疗。

观察指标：⑴疗程观察[5]：①显效：胸部不适及心悸消失，总胆固醇(TC)水平平均下降≥1.0 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)达标或降低50%；②有效：胸部不适及心悸明显减轻，TC、LDL-C水平均下降≥0.5 mmol/L；③无效：未到达以上标准。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。⑵血脂指标：治疗前和治疗后3个月分别采集早晨空腹静脉血5 mL，采用全自动生化分析仪检测TC、LDL-C、TG、肝肾功能、肌酸激酶等。

结 果

临床疗效：观察组总有效率94.28%，高于对照组的74.29%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

两组患者治疗前后血脂水平比较：两组患者治疗前TC、TG、LDL-C水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后观察组与对照组相比TC以及LDL-C水平明显更低，差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗后TG降低水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

两组不良反应发生率相比：治疗后，对照组出现13例不良反应，其中胃肠道反应3例(恶心)，食欲不振4例，肌肉痛3例，肝酶轻度升高3例，不良反应率18.6%；观察组出现不良反应4例，其中食欲不振3例，肌肉痛1例，不良反应率5.7%。观察组不良反应率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组不良反应者经对症处理后，均不影响治疗。

讨 论

近年来，人们生活水平不断提高，加之老龄化进程加快，冠心病发病率呈逐年上升趋势[6]。循证医学研究已证实：冠心病的发生与发展与血浆胆固醇水平呈正态相关，其中LDL-C升高与冠心病发病密切相关。临床研究表明：每降低1.0 mmol/L的LDL-C，主要心血管事件风险降低20%，主要冠脉事件风险降低21%。因此，积极控制胆固醇尤其是LDL-C，是降低冠心病发病率和死亡率的主要措施。我国发布《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》通过对患者进行危险分层[7]，从而对心血管疾病防治的LDL-C水平目标提出了更趋严格的要求。指南对冠心病患者降脂目标为LDL-C＜1.8 mmol/L，对基线LDL-C水平在1.8～3.5 mmol/L的患者控制目标更加严格，均要求LDL-C降幅至少50%。他汀类是目前临床上最重要的降LDL-C药物，他汀药不仅降脂，使冠状动脉粥样硬化消退，还可以稳定斑块，改善血管内皮细胞的功能。DYSIS-China研究显示，接受他汀治疗的血脂水平总体达标率61.5%，而冠心病患者的达标率仅44.1%。出于对LDL-C治疗达标的要求，大剂量他汀成为强化治疗的手段之一。但一味增加他汀类剂量以达到降脂靶标并非最佳选择。他汀药物普遍存在“6法则”，即他汀类药物的大部分降脂疗效来自于常规中等强度剂量，而他汀类剂量每增加1倍，只能带来额外“6%”的LDL-C降幅，且伴随他汀剂量的增加，肝酶、肌病或横纹肌溶解等相关不良反应相应增多。此外，老年人身体机能及器官功能下降，常合并多种疾病，且耐受性较差，大剂量他汀可能导致不良反应率显著升高，患者因不良反应而不能维持降脂治疗。因此，如何选择安全、可靠和起效快的药物进行降脂治疗对老年冠心病患者尤为关键[8]。人体内胆固醇主要来源于肝脏内源性合成和肠道胆固醇吸收。肠道胆固醇分别来自饮食摄入和胆汁排泄，而小肠黏膜刷状缘的转运蛋白NPC1L1对肠道胆固醇吸收起重要作用。他汀类是通过抑制胆固醇生物合成过程中的限速酶——羟甲戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶来减少肝脏内源性胆固醇合成。依折麦布是胆固醇吸收抑制剂，则通过选择性抑制小肠黏膜NPC1L1活性，使小肠胆固醇吸收能力下降＞50%，且药物的选择性作用机制又不影响小肠对其他脂溶性物质的吸收。若依折麦布和他汀分别给药，则肝脏和小肠会出现代偿性胆固醇合成和吸收增加，削弱单药疗效。以葆至能(依折麦布/辛伐他汀)为代表的单片复合制剂出现恰恰弥补了此缺陷，2种成分协调作用能同时降低肝脏胆固醇合成与肠道胆固醇吸收。有研究证实，他汀+依折麦布能双重抑制胆固醇的合成与吸收，其降低LDL-C的效果约相当于他汀单药8倍剂量的疗效。2014年美国心脏学会(AHA)发布长达9年的IMPROVT-IT研究结果证实：他汀联合依折麦布治疗，进一步降低血液中LDL-C水平，能显著降低高危心血管疾病患者的心血管事件风险，改善患者预后，长期应用安全性良好。且LDL-C每降低1.0 mmol/L，冠心病风险下降54.5%，显著优于他汀治疗LDL-C每降低1.0 mmol/L，冠心病风险下降21%[9]。为降胆固醇理论“LDL-C水平低一些，好一些”提供了确凿的证据。服用依折麦布/辛伐他汀联合治疗后发生肝酶和肌酶异常的比例也显著低于大剂量阿托伐他汀的治疗。2011年发表的随机、双盲试验(SHARP)共纳入9 720例慢性肾脏疾病患者，证实依折麦布/辛伐他汀与安慰剂相比，不良事件(肝脏损害、肌肉损害和胆道事件)无明显差异。IN-CROSS研究还证实，依折麦布/辛伐他汀具有良好的耐受性。本文研究结果也证实：对于常规剂量治疗冠心病患者LDL-C水平未能达标的，采用葆至能(依折麦布和辛伐他汀片)单片复合制剂治疗后，患者血清TC、LDL-C水平较治疗前明显下降，这与黄珊等报道相似[10]，不良反应少、安全性高[11]。且每天服用1片简化了治疗方案，给患者带来更高的治疗依从性，进而有利于强化降脂达标。不失为当前冠心病患者治疗的最佳选择。

表1 两组患者的临床疗效比较[n(%)]

表2 两组患者治疗前后的血脂水平比较(±s，mmol/L)

表2 两组患者治疗前后的血脂水平比较(±s，mmol/L)

组别 例数 TC TG LDL-C治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 70 5.87±2.21 3.85±0.74 3.63±0.49 1.76±0.36 3.86±1.01 1.98±0.39观察组 70 5.79±1.92 4.99±0.99 3.79±0.59 1.80±0.39 4.09±1.02 2.80±0.67 t 0.546 5.904 1.476 0.138 0.497 8.048 P 0.588 0.001 0.145 0.892 0.62 0.001