部分半椎板入路微创手术切除腰椎椎管内髓外硬膜下肿瘤疗效分析

曾鹏(通讯作者) 曾文胜 周锦尧 商祥芹 周婧

523110东莞东华医院神经外科，广东

腰椎椎管内髓外硬膜下肿瘤多为良性肿瘤，但由于椎管空间狭小，肿瘤虽小但可导致患者重残，甚至瘫痪、大小便功能障碍。近年来，对于腰椎椎管内髓外硬膜下肿瘤的手术治疗，多采用患侧半椎板切除手术入路[1]。2008年9月-2016年9月应用部分半椎板手术入路显微外科切除腰椎椎管内髓外硬膜下肿瘤患者15例，取得了良好的治疗效果，现报告如下。

资料与方法

2008年9月-2016年9月收治腰椎椎管内髓外硬膜下肿瘤患者15例，术后病理检查证实为神经鞘瘤或脊膜瘤。其中男9例，女6例；年龄31～60岁，平均45.2岁；病程3周～4年，平均0.82年。临床表现：患者表现为疼痛15例，其中为首发症状10例，多表现为“夜间痛”“平卧痛”，即夜间睡眠或平卧时疼痛加剧，坐起或活动后疼痛减轻；单侧疼痛8例，双侧疼痛7例。10例患者表现为与肿瘤压迫阶段相应平面的麻木感、肌力减退，其中走路不稳8例，大小便功能障碍3例，表现为渐进性尿频、尿潴留、便秘。肿瘤均位于腰椎椎管内髓外硬膜下，其中单节段5例，双节段10例，2例位于马尾段，无多节段或跳跃性生长。肿瘤最大径约2～4 cm，平均2.8 cm。

手术方法：15例均在全麻下行肿瘤切除术。俯卧位，椎板开窗侧体部向对侧旋转10°～30°，后正中入路，纵向切开皮肤和皮下脂肪后，均作单侧椎旁肌分离，显露单侧椎板，确定病变椎体。采用高速磨组钻磨掉相应的棘突及椎板，依据MRI所显示肿瘤影决定椎板显示上下界。按照肿瘤长径及跨越的节段决定椎板切除范围，肿瘤占1个节段的作该节段的部分半椎板切除；肿瘤占2个节段的，作两个椎板的部分半椎板切除，所跨越的上椎板保留该椎板的上缘，下椎板保留该椎板的下缘。置手术显微镜，在脊髓突起部位旁正中纵向切开硬脊膜，作多点硬脊膜悬吊以争取利用更多的操作空间。先打开蛛网膜，释放部分脑脊液以降低硬膜下腔压力，利于肿瘤活动及减少肿瘤对脊髓的压迫，用小棉片或薄片明胶海绵保护脊髓。15例均行部分半椎板入路肿瘤切除术，对脊柱的稳定性影响小，未行内固定。

术后处理：术后严密观察患者症状、体征变化，对症治疗。出院时全部病例常规作MRI平扫及增强检察，同时行CT平扫及骨质结构三维重建。定期随访，复查MRI及CT，了解病变复发情况及有无椎体滑脱、脊柱畸形等存在(图1～3)。

结 果

15例患者均行部分半椎板入路，并成功切除肿瘤。手术耗时约2.5～4 h。术中出血量约100～250 mL。术后所有病例未出现脑脊液漏。15例患者术后疼痛均明显缓解或消失；10例术前感觉运动障碍患者术后肌力逐渐恢复，术后3个月肌力完全恢复，感觉基本恢复正常；3例大小便障碍患者术后症状减轻，2例3个月后完全恢复，1例部分恢复。1例累及马尾部的神经鞘瘤患者，术前无大小便障碍，术后出现排尿障碍、便秘，给予激素、营养神经、高压氧等治疗2周后恢复正常。术后随访6～36个月，平均10个月，所有病例未出现脊柱畸形或不稳定，无病变复发。

图1注：矢状位MRI见L3椎管内硬脊膜下一椭圆形占位病变(箭头所示)

图2注：术后复查MRI矢状位显示肿瘤全切

图3注：CT三维重建显示部分半椎板切除(箭头所示)

讨 论

神经鞘瘤和脊膜瘤是常见的椎管内肿瘤，均生长缓慢，起病隐匿，无特异性症状和体征，早期诊断困难，容易误诊和漏诊。肿瘤压迫脊髓和神经根后可引发相关症状，夜间痛和平卧痛是椎管肿瘤早期的特殊症状。本组多数病例即表现出明显的夜间痛和平卧痛，这是因为平卧时腰前凸变直，椎管腔伸直变长，脊髓牵张绷紧，加剧了肿瘤对神经根的刺激或持续压迫。行走或坐位时，脊髓靠近椎管前壁，使其与椎管后壁间距相对增大，减少了对脊髓或神经根的刺激或局部压迫，使疼痛得以减轻[2]。本组病例有5例误诊为腰椎间盘突出症并给予营养神经、脱水、理疗等治疗，效果不佳。因其位于椎管内，压迫脊髓神经，导致不同程度的感觉、运动和大小便功能障碍。MRI是诊断椎管内的首选检查方法，如果肿瘤在MRI的T2相信号高，表面肿瘤的成分以疏松组织为主，质地较软，切除时相对容易，反之提示肿瘤质地较韧，切除相对困难。

手术治疗神经鞘瘤和脊膜瘤的目的是尽可能完整切除肿瘤，解除压迫，最大程度的恢复神经及脊髓的功能。手术入路的选择应根据肿瘤的位置及与脊髓之间的关系综合考虑[3，4]。半椎板切除对脊柱的生物机械学影响小，仅分离单侧的椎旁肌，高速磨钻切除单侧的椎板，对脊柱的稳定性影响小。本研究所采用的部分半椎板切除手术入路，与其他学者等采用的方法一致[5，6]。运用“锁孔”手术的理念，对于病变较小并局限在一个节段椎板的，只切除一个节段的部分半椎板；对于病变较大的跨越两个椎板的，只切除上一节段椎板的部分下缘和下一节段椎板的部分上缘，并且不破坏侧方关节，和常规的全椎板切除术相比，部分半椎板切除仅分离一侧的椎旁肌组织，保证对侧椎旁肌肉的完整，无需切除棘突、棘上韧带、棘间韧带，保证了棘上韧带和棘间韧带的完整，无需破坏上下关节突以及仅切除部分半椎板，保证了脊柱的稳定性。

对于肿瘤较大的，分块切除肿瘤也可达到保护脊髓而全切肿瘤的目的。本组入选的病例最大的仅跨越2个节段，对于肿瘤≥3个节段，有学者认为可以行间隔小半椎板切除[7]，通过调整角度及游离、轻拉的方法同样可以全切肿瘤。本组病例术前做好了充分的评估，选择的病例均在＜2个节段，全部在部分半椎板切除下完成，无改用全椎板入路的。术中电生理的监测，包括体感诱发电位、运动诱发电位和肌电图的监测，可以最大限度减少术后神经功能缺损并发症。本组病例后期部分病例采用了术中电生理监测，效果良好。

综上所述，部分半椎板入路微创手术切除腰椎椎管内髓外硬膜下肿瘤，能全切除肿瘤，能够最大限度地保留脊柱后肌肉、韧带和骨结构，维持脊柱稳定，具有手术创伤小、安全、卧床时间短等优点，值得临床推广。