两种手术方式结合植骨治疗桡骨远端C型骨折的疗效对比

梁波

646105四川省泸县第二人民医院骨科

桡骨远端C型骨折为骨科常见急诊病症，流行病学统计数据显示其在所有骨折中占17%，且近年来发病率有上升趋势[1]。以往临床保守治疗无法纠正桡骨高度、尺偏角、掌倾角等，骨折端稳定性差，同时存在畸形愈合、旋转受限、握力下降等并发症，患者生活质量受到严重影响。近年来人们发现，在固定解剖复位后，通过有效的植骨填塞与固定，能够降低手腕塌陷移位[2]。然而对于选择何种固定方式，临床一直存有争议。因此，为进一步明确钢板内固定、支架外固定联合植骨治疗桡骨远端C型骨折的价值，对收治的80例桡骨远端C型骨折患者临床资料回顾性分析，具体报告如下。

资料与方法

2015年2月-2016年10月收治行钢板内固定联合植骨术治疗桡骨远端C型骨折患者40例为观察组，男23例，女17例；年龄18～66岁，平均(48.56±3.66)岁；受伤原因：交通伤21例，摔伤12例，运动伤7例；国际内固定研究学会(AO/OTA)分型[3]：C1 型 13 例，C2 型 20例，C3型7例。另选取同期行支架外固定联合植骨术治疗的桡骨远端C型骨折患者40例为参考组，男24例，女16例；年龄18～65岁，平均(49.00±3.70)岁；受伤原因：交通伤20例，摔伤12例，运动伤8例；AO/OTA分型：C1型14例，C2型19例，C3型7例。两组均为粉碎闭合性骨折，患者性别、年龄、受伤原因、AO/OTA分型比较差异无统计学意义(P＞0.05)，可比较。

方法：①观察组：钢板内固定联合植骨术治疗。掌侧入路，做一弧形切口，桡侧腕屈肌与桡动脉间分离，骨折断端及远端关节面充分暴露。先复位主要骨折块，克氏针暂时复位，之后选择长短适合的斜“T型钢板固定”。复位后观察腕关节背伸、尺偏、掌伸后骨折端的稳定性，并自骨折端局部缺损部位，将生物陶瓷股或自体骨植入。X线透视下明确桡骨远端掌倾角、长度、尺偏角等是否恢复正常解剖结构。术后2～4周采用支具或石膏托固定，外固定拆除后，可行腕部功能锻炼。②参考组：行支架外固定联合植骨术治疗。局部有限切开复位，自骨缺损部位将生物陶瓷骨或自体骨植入，骨折复位后，观察若不稳定，则采用克氏针辅助固定。X线下观察骨折对线、对位情况，第2掌骨(若此处有骨折则于第3掌骨)桡侧与桡骨近端桡侧部位安装外固定支架。外固定支架固定6～8周，拆除支架后，根据腕关节骨折康复情况逐渐开展功能锻炼。

观察指标：①记录两组术后伤口红肿、破溃以及其他炎性反应等并发症发生情况，评价患者VAS评分[4]：0～10分代表无痛到剧痛，分数越高则疼痛越明显。②记录两组术后功能锻炼时间。③术后随访1.5年，在X线下复查腕关节骨折愈合状况，应用内置测量尺计算腕关节掌倾角、桡骨高度以及尺偏角。④依据Gartland-Werley功能评分标准评价术后康复效果[5]，0～2分为优；3～8分为良；9～20分为可；＞21分为差。⑤观察两组随访期内畸形愈合、握力下降、旋转受限等后遗症发生情况。

结 果

并发症发生情况比较：观察组术后伤口红肿2例，感染1例，并发症发生率7.5%；参考组术后伤口破溃2例，并发症发生率5%。两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

术后VAS评分比较：观察组术后VAS评分(5.26±1.77)分，参考组术后VAS评分(2.08±0.69)分，比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

术后功能锻炼时间比较：观察组术后功能锻炼时间(3.69±0.58)周，参考组术后功能锻炼时间(5.82±0.72)周，比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

Gartland-Werley功能评分比较：术后1.5年，观察组术后Gartland-Werley功能评分平均(4.44±1.01)分，参考组术后Gartland-Werley功能评分片平均(4.50±1.08)分，比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组Gartland-Werley功能评分比较[n(%)]

表2 两组腕关节复位情况比较(±s)

表2 两组腕关节复位情况比较(±s)

组别 掌倾角(°) 桡骨高度(mm) 尺偏角(°)观察组 11.36±3.29 11.55±2.80 18.70±4.00参考组 10.90±3.58 11.36±2.76 18.53±3.67

腕关节复位情况比较：术后1.5年，观察组掌倾角、桡骨高度以及尺偏角与参考组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

随访期后遗症比较：1.5年随访期内，两组均未见畸形愈合、握力下降、旋转受限等后遗症比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

讨 论

桡骨远端骨折为上肢常见多发性、不稳定骨折，该部位力学结构相对薄弱，骨折后极易出现骨松质塌陷、骨皮质粉碎及桡骨缩短等，关节面伴随明显移位，并发症多，因此临床治疗中主要以恢复桡骨远端掌倾角、尺偏角及下尺桡关节的稳定性，以减少前壁旋转功能障碍、腕部疼痛及肌腱断裂等并发症。以往临床治疗多以手法复位石膏外固定为主，然而该方法主要针对桡骨远端粉碎性骨折，同时难以实现良好固定与关节面对应，继发桡腕及桡尺关节骨性关节炎[6]；切开复位内固定术近年来在临床广泛推广，该法具有骨折位置稳定、腕关节功能恢复快、愈合好等优势，因此备受患者及医生的青睐。本次研究中，观察组以掌侧入路，借助掌侧内置物与屈肌肌腱间的屏障作用，有效减少了肌腱损伤及神经损伤。研究结果显示，两组患者术后Gartland-Werley功能评分、掌倾角、桡骨高度以及尺偏角等观察指标均比较良好，差异无统计学意义(P＞0.05)，与国外研究结果基本一致。分析原因认为外固定支架治疗时，能够通过骨折两端的固定针牵引，辅助手法复位，配合外固定支架获取一定的牵引力，避免固定时肌肉引起的骨折移位；钢板内固定术则具有良好的解剖复位，有助于患者术后尽早接受功能锻炼，促进关节功能的恢复。本次研究中，观察组术后功能锻炼时间明显短于参考组(P＜0.05)，证明了这一观点。然而，观察组术后VAS评分明显高于参考组(P＜0.05)，分析认为可能是由于钢板内固定术切口较长，骨膜剥离、软组织分离较为广泛，因此骨折端血运受损相对严重，引起疼痛。

腕关节稳定性依赖于骨性结构的完整性，因此在固定术治疗时，保持关节周围韧带完整性同样重要。虽然近年来手术器材不断进步，临床技术不断改进，骨折复位后，掌倾角、尺偏角及下尺桡关节等平整性得到很大保证，然而临床仍有关于腕关节疼痛的报道。分析原因认为骨缺损为骨折复位丢失、功能恢复欠佳的主要原因，因此在固定术的同时联合植骨修复治疗，结果显示两组均未见骨折畸形愈合、再次移位等并发症的发生。