全结肠型无神经节细胞症31例回顾性分析

陈浩，何文琦，牛臻，梁木，宋晓峰

（重庆医科大学附属儿童医院胃肠新生儿外科，儿童发育疾病研究教育部重点实验室，儿科发育重大疾病国家国际科技合作基地，儿科学重庆市重点实验室，重庆 400014）

全结肠无神经节细胞症（total colonic aganglionosis，TCA）是无神经节细胞症中的一种严重且少见畸形，在无神经节细胞症（HD）中占2%～13%[1]。TCA临床上诊治困难，误诊可导致严重后果。本院胃肠新生儿外科2010年1月～2017年4月共收治TCA患儿31例，现将病例资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组31例患儿，男24例，女7例；就诊时年龄1 d～1 y，其中21例首次就诊年龄小于28 d。

1.2 方法 分析患儿临床症状、辅助检查：腹部彩超、腹部X片、钡剂灌肠造影、直肠黏膜活检、术中冰冻活检、术后病理检查，术后随访患儿肛周及排便等情况：主要根据肠功能评分（bowel functional score，BFS）、患儿家属描述及患儿家属对患儿术后情况的满意度。

1.3 治疗 13例于本院行剖腹探查术、回肠末端造瘘术、Ⅱ期全结肠切除、巨结肠根治术；2例于本院行Ⅰ期巨结肠根治术；1例患儿外院行回肠造瘘术，本院行Ⅱ期巨结肠根治术；1例患儿于本院行回肠造瘘术，外院行Ⅱ期巨结肠根治术；5例本院仅行了回肠造瘘术；7例患儿仅行剖腹探查术；2例行钡餐灌肠有典型TCA征象，直肠黏膜活检提示HD，临床诊断TCA。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用率（%）表示，予以χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现 31例患儿均以腹胀或呕吐为主要临床表现。

2.2 腹部彩超 27例行腹部胃肠道彩超检查，10例可见肠腔明显胀气、肠腔明显扩张积液、肠蠕动缓慢、肠曲间可见小片状无回声区；15例提示肠腔淤胀、部分肠腔扩张、积气；2例提示肠壁增厚、肠内容物较多。

2.3 心脏彩超 23例患儿行心脏彩超检查：2例未见异常，11例心脏彩超提示房间隔卵圆孔未闭、动脉导管未闭，10例心脏彩超提示房间隔缺损、房间隔膨胀瘤等先天性心脏病。

2.4 腹部X片 27例患儿行腹部X片检查：17例可见充气扩张肠影、液气平，部分可见弹簧状黏膜等肠梗阻或不全性肠梗阻表现，8例提示肠道动力学改变，1例提示消化道穿孔，1例提示坏死性小肠结肠炎。

2.5 钡剂灌肠造影 25例患儿行钡剂灌肠造影：7例钡剂造影提示TCA，5例提示胎儿样结肠，6例提示先天性巨结肠，7例未见典型先天性巨结肠影像学表现，但24 h后随访可见肠道内钡剂残留。

2.6 病理检查 31例患儿分别直肠黏膜活检、术中冰冻或术后病理检查均证实病变肠管黏膜下及肌壁间未见确切神经节细胞，CR（-）。14例术前直肠黏膜活检提示直肠黏膜下及肌壁间未见确切神经节细胞，CR（-）。18例行术中冰冻提示病变肠管黏膜下及肌壁间未见确切神经节细胞。24例行术后石蜡切片病理检查：其中15例回肠末端黏膜下及肌壁间未见确切神经节细胞，9例全结肠黏膜下及肌壁间未见确切神经节细胞。21例病变肠管行免疫组化均提示CR（-）。

2.7 病变肠管范围 29例TCA手术患儿回肠末端病变范围：20例≤回肠末端30 cm，3例位于回肠末端30～50 cm之间，5例病变范围大于回肠末端50 cm，1例患儿于本院行回肠造瘘术，外院行Ⅱ期巨结肠根治术，病变范围不详。

2.8 随访情况 13例于本院行剖腹探查术、回肠末端造瘘术、Ⅱ期全结肠切除、巨结肠根治术，术后顺利出院，随访3个月～5年，8例患儿术后排便功能较好，其中7例BFS评分≥17分，1例BFS评分15分，5例失访；有5例患儿术后排便次数大于2次/d，以稀糊状大便为主；3例患儿排便次数≤2次/d，以成形大便为主；4例出现过肛周红肿，1例有肛周糜烂。患儿予以合理喂养后体质量可接近同龄儿。2例于本院行Ⅰ期巨结肠根治术，术后顺利出院，随访7个月～2年，1例术后排便功能可，BFS评分18分，排便5～6次/d，以稀糊状大便为主，另1例失访。1例患儿于外院行回肠造瘘术，本院行Ⅱ期巨结肠根治术；1例患儿本院行回肠造瘘术，外院行Ⅱ期巨结肠根治术；术后BFS评分均＞17分，排便次数＞2次/d，以稀糊状为主。5例于本院仅行回肠造瘘术，其中1例因术后肾功能严重损害，患儿家属放弃治疗；1例因造瘘术后反复腹泻住院治疗4次，拟近期返院行根治术；1例因造瘘术后肠梗阻再次行手术治疗，1例因家庭因素未能按计划行Ⅱ期手术，1例患儿失访。7例患儿本院行剖腹探查术，术中证实为TCA，其中6例患儿病变范围超过回场末端30 cm，7例患儿均放弃治疗。2例患儿行钡灌肠造影检查有典型TCA征象，直肠黏膜活检提示HD，临床诊断TCA，患儿家属放弃治疗。

3 讨论

TCA是无神经节细胞症中一种少见的类型，约占HD的2%～13%，其病变范围为全部结肠及末端回肠，有文献将TCA分为全结肠无神经节细胞症（TCA，病变范围累及全部结肠但不超过距离回盲部50 cm回肠）及全结肠-回肠无神经节细胞症（TSCA，病变范围累及全部结肠且超过距回盲部50 cm的回肠）[2]。本院同期共收治HD患儿890例，TCA约占3.48%。此类患儿往往合并有先天性心脏病和其他畸形如多指、梅克尔憩室、肾脏缺如等。

TCA的临床特点主要有：大部分患儿以腹胀或呕吐为主要临床表现，发病早，症状重，诊治困难，非计划再次手术发生率较高，术后并发症多，病死率高[3]。但少数患儿可能因病变肠管较长，发病时间可稍迟。

TCA患儿腹部彩超检查没有特异性改变。TCA结合病史、钡灌肠造影检查，术前直肠黏膜活检、术后病检等能够确诊。但钡灌肠结肠造影对TCA灵敏度不高[4]，有文献报道仅约25%患儿可见较典型的TCA移行段影像学表现[2]，部分患儿可见全结肠细小，结肠框较小，结肠平直等征象。本组病例中约28%钡灌肠结肠造影结果提示TCA。术中探查及冰冻活检可协助诊断TCA，但有文献报道术中冰冻神经节细胞辨认困难，病理诊断不准确可导致造瘘口处为病变肠管[5]。手术探查及术中多点取材冰冻活检结合术后病理检查可以提高TCA诊断准确率。

部分新生儿肠梗阻原因不明，行剖腹探查术，术中及术后病检结果提示TCA，故发病早、症状重的新生儿肠梗阻术中探查需考虑HD或TCA可能。钙视网膜蛋白在TCA病检免疫组化检测中优于乙酰胆碱酯酶染色[6-7]，本组病例中均采用CR，其灵敏度为100%。

本院行TCA手术治疗患儿中，病变范围位于回盲部50 cm内患儿23例。TCA患儿术后并发症主要有：Ⅰ期回肠末端造瘘术后造瘘口周围皮炎、皮肤溃烂，水电解质紊乱、小肠结肠炎、肠梗阻、营养不良等，部分患儿有反复出现腹泻、肠梗阻表现[8]。根治术后并发症：排便功能异常及肛门会阴部湿疹、小肠结肠炎、术后肠梗阻、造口脱垂或回缩、吻合口瘘等[9]。

19例我科行回肠末端造瘘术患儿中1例因肠梗阻再次入院行手术治疗，1例患儿因反复腹泻考虑小肠炎反复住院治疗，其余患儿未出现造瘘口糜烂、营养不良等并发症。合适的肠内营养支持及造瘘口护理教育可有效避免患儿造瘘术后造瘘口糜烂、脱垂，营养不良。16例我科行巨结肠根治术患儿未出现术后肠瘘，随访的10例患儿均未出现术后大便失禁，予以正规肛周护理教育后无严重的肛周糜烂发生。随访患儿予以加强营养方案后患儿体质量均位于同龄儿正常范围内，提示合理的喂养方案，患儿生长发育可接近或等同同龄儿。

患儿术后腹泻是TCA的常见并发症，但有文献报道[5]随着年龄增大，部分患儿排便次数可减少。大量TCA患儿术后长期存在肠道功能问题[10]，本组11例随访到的行根治术患儿中未出现排便失禁，排便次数随术后时间推移有明显减少，术后1～2年，平均排便约4次/d，术后3～4年，平均排便次数约3.5次，术后4年以上2例患儿平均排便次数1次/d。

随着小儿外科技术发展，TCA患儿行巨结肠根治手术后大部分远期疗效满意，能获得较满意的肛直肠功能及生活质量[11]。死亡率近年来急剧下降，但死亡率仍然很高。日本的一个研究发现TCA患儿死亡率从40.9%下降到了15.8%，但这样的死亡率仍然偏高[12]。本组31例患儿中9例患儿因术前或术中确诊TCA后患儿家属放弃治疗，1例因术后严重肾功能损害家属放弃治疗，提示TCA患儿病情重，部分预后不良。分析发现：分期手术适合大部分TCA患儿，可有效避免因病变肠管切除不足所致的再次手术，尤其是术前诊断不明、急诊手术或营养情况欠佳的患儿。Ⅰ期根治术适合于术前诊断明确或一般状况良好的患儿，可减少多次手术对患儿的打击，降低患儿家庭经济负担[13]。选择合适的外科手术方案对TCA的治疗可取得较好效果，TCA仍是小儿普通外科医师所面临的挑战，随着医疗技术的发展，随着对其认识的提高，其诊治效果会获得更大的改善。

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