观察溶栓联合抗凝法对肺栓塞的治疗效果

张志伟

(佛山市南海区第六人民医院，广东 佛山　528200)

肺栓塞(PTE)作为常见的心肺系统疾病，发病率及死亡率均较高，是仅次于恶性肿瘤及心脑血管疾病的第三大死亡诱因。目前临床治疗PTE的工作主要围绕抗凝与溶栓两方面展开，但是否能将二者联合使用仍存在较大争议。对此，本研究旨在对比溶栓联合抗凝法及单纯采用抗凝法对PTE的治疗效果，取得一定成果，现报道如下。

1　资料和方法

1.1　临床资料

1.1.1研究对象选取2014年4月—2017年4月期间于我院接受治疗的54例PTE患者为受试对象，按照随机数表分为联合组与对照组各27例。两组患者一般临床资料比较均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

1.1.2纳入标准①符合PTE相关诊断标准者[1]；②年龄为40～75岁者；③病程<15 d者；④预计生存期≥1个月者；⑤首次接受治疗者。

1.1.3排除标准①对研究内药物有过敏反应者；②合并其余肺部感染疾病、肺结核或肺癌者；③伴有凝血功能障碍或血友病者；④有肝肾功能障碍或精神疾病者；⑤近3个月存在外科手术史者；⑥中途退出治疗或死亡者。

表1　两组患者临床资料比较

1.2　方法

1.2.1治疗方法所有患者均实施抗凝法治疗，通过皮下注射依诺肝素钠注射液(生产企业：赛诺菲制药有限公司，规格：0.4 ml∶4000AxaIU，国药准字：H20150059)1 mg/kg，皮下注射，q12 h；注射2 d后，并开始口服华法林钠片(生产企业：齐鲁制药有限公司，规格：2.5 mg，国药准字：H37021314)2.5 mg/次，qd，达到国际标准化比率(INR)[1]后停用低分子肝素，仅维持华法林口服。联合组在上述基础之上联合溶栓法进行治疗，静脉滴注注射用尿激酶(生产企业：辽宁天龙药业有限公司，规格：100 kIU，国药准字：H21023276)20kIU·kg-1/次，于2 h内滴注完毕。上述治疗均持续1个月后观察疗效。

1.2.2指标检测方法于治疗前及治疗1个月后，常规采集患者静脉血样，置于3500 r/min离心机中离心15 min，提取上层清液储存于-70 ℃冰箱待测，分别采用D-二聚体(D-D)试剂盒及抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)抗体试剂盒经酶联免疫吸附法(ELISA)检测其浓度；采用血气分析仪对患者动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)水平进行检测

1.3　观察指标

参考《临床疾病诊断与疗效判断标准》[3]中的相关标准评价患者治疗效果，显效：胸痛及呼吸困难等症状基本消失，影像学检查结果正常；好转：胸痛及呼吸困难等症状得到显著缓解，影像学检查结果有所改善；无效：PTE相关症状及体征均无明显缓解甚至可能有所加重，影像学检查结果无明显改善。有效率=显效+好转。

1.4　观察指标

比较治疗前及治疗1个月后，两组患者血气指标(PaO2、PaCO2)、凝血纤溶功能(D-D、AT-Ⅲ)水平变化，分析治疗1个月后两组患者治疗效果、治疗1个月内药物不良反应发生情况及治疗结束后1个月内复发情况差异。

1.5　统计学方法

2　结　果

2.1　血气指标比较

治疗1个月后，两组患者PaO2、PaCO2水平均较治疗前有显著提升，且联合组明显高于同期对照组(P均<0.05)，见表2。

表2　两组患者治疗前后PaO2、PaCO2水平比较

2.2　凝血纤溶功能比较

治疗1个月后，两组患者D-D水平均较治疗前有显著下降，且联合组明显低于对照组(P均<0.05)；两组患者AT-Ⅲ水平均较治疗前有显著提升(P均<0.05)，但组间比较无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3　两组患者治疗前后D-D、AT-Ⅲ水平比较

2.3　治疗效果比较

治疗1个月后，联合组患者治疗有效率明显高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4　两组患者治疗1个月后治疗效果比较[n(%)，n=27]

2.4　药物不良反应发生情况比较

治疗1个月内，两组患者各项药物不良反应发生率比较均无统计学意义(P均>0.05)，见表5。

表5　两组患者治疗1个月内药物不良反应发生情况比较[n(%)，n=27]

2.5　复发情况比较

治疗结束后1个月内，联合组患者复发率为3.7%(1/27)，明显低于对照组的22.2%(6/27)(χ2=4.103，P=0.043)。

3　讨　论

PTE的主要病理特征为血栓堵塞肺动脉及其分支，进而造成心肺循环及呼吸功能障碍，多与年龄、手术外伤、下肢深静脉血栓、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤、心力衰竭等因素有关[4]。据相关调查报道，由于个体间血栓数量及大小的差异，有将近8成的肺栓塞患者临床症状不明显[5]，极易被忽略，直至疾病恶化后发生呼吸急促、心律失常或昏厥时才送院就诊，因而对PTE患者采取有效的治疗措施对挽救其生命健康至关重要。

目前抗凝治疗是针对PTE应用最为广泛的疗法，多数医院对PTE患者一经确诊并排出禁忌症后，可当即实施抗凝治疗。低分子肝素及华法林是临床常用的抗凝药物，前者主要通过抑制凝血酶及凝血活性因子抗凝，后者则作用于肝脏内通过抑制凝血因子分泌达到抗凝效果[6]，由于华法林起效较慢，通常以序贯给药方式进行治疗。本研究结果显示，两组患者治疗后血气指标及凝血纤溶功能均得到明显改善，其中联合组改善程度较大，这表明溶栓联合抗凝法对PTE症状缓解效果明确，究其原因可能与尿激酶溶栓治疗能彻底改善肺部血流状态有关。

部分学者认为，华法林联合低分子肝素方案进行抗凝治疗，具备一定溶栓的功效，因而单纯采用此疗法可溶解血栓、解除梗塞，而倘若结合以溶栓药物进行综合治疗时，不仅无法提高治疗效果，还可增加出血等不良事件的发生率[7]，对于后效果不利。本研究得到与之不同的结论，发现两组患者疗程中药物不良反应发生率无明显差异，且联合组患者治疗效果明显优于对照组，而复发率明显低于对照组，提示溶栓联合抗凝法治疗效果较为突出，且安全性良好，有利于预后患者心肺功能转归。魏莉等[8]在研究中指出，PTE发生后心肺负荷急剧增加，血流动力学极为不稳定，单纯抗凝药物治疗尽管可令血栓脱落，但很难保证避免再度栓塞，因而无法明显纠正血流动力学变化，肺部血流灌注改善程度不大，从而不足以阻碍疾病进展。

综上所述，溶栓联合抗凝法方案安全性较高，可显著改善PTE患者血气指标与凝血纤溶功能，且能取得良好的治疗效果，并避免疾病复发，有利于患者预后恢复。

参考文献：

[1]张维君.肺栓塞诊疗手册[M].北京:人民卫生出版社,2002:16-21.

[2]娄莹,刘红,韩璐璐,等.CYP2C9和VKORCl基因多态性对肺栓塞患者华法林维持剂量的影响[J].中国药物警戒,2012,9(4):202-204.

[3]王蔚文.临床疾病诊断与疗效判断标准[M].北京:科学技术文献出版社.2010:86-90.

[4]李小晴,许启霞,庞颖颖.肺血栓栓塞症预后因素分析[J].中华全科医学,2017,15(6):1022-1026.

[5]朱有胜,范西真.急性肺栓塞的溶栓治疗进展[J].安徽医药,2014,18(6):1172-1174.

[6]陈丽秀.低分子肝素联合华法林单纯抗凝治疗急性次大面积肺栓塞的临床效果和安全性观察[J].中国药物警戒,2016,13(11):651-654.

[7]唐家荣.肺血栓栓塞症的溶栓和抗凝治疗[J].内科急危重症杂志.2013,19(5):263-265.

[8]魏莉,孙凤春.溶栓及抗凝治疗次大面积肺栓塞的疗效观察[J].国际呼吸杂志,2012,32(19):1471-1473.