MIPPO联合LCP与传统切开复位解剖型钢板内固定治疗胫腓骨远端骨折的临床对比

邓海棠 黄绍贤 成本强 冯文杰

【摘要】 目的：比较微创钢板内固定（MIPPO）联合锁定钢板（LCP）内固定与传统切开复位内固定治疗胫腓骨远端骨折的临床疗效。方法：选择2013年1月-2015年5月本院收治的60例胫腓骨远端骨折患者，采用随机数字表法将其均分为A组和B组，A组采用MIPPO联合LCP手术治疗，B组采用传统切开复位内固定术治疗。比较两组患者的手术切口长度、术中出血量、术后切口感染率以及术后12个月的钢板松动情况，采用Johner-Wruhs评分对两组患者优良率进行评价。结果：A组手术切口长度、术中出血量、术后切口感染率、术后12个月钢板松动情况以及Johner-Wruhs评分优良率均优于B组患者，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：MIPPO联合LCP治疗胫腓骨远端骨折的切口小、出血少、术后恢复快、不良反应发生少，较传统切开复位内固定具有更大的优势。

【关键词】 MIPPO联合LCP； 传统切开复位内固定； 胫腓骨远端骨折

【Abstract】 Objective：To compare the clinical effect of minimally invasive plate internal fixation（MIPPO） combined with locking plate（LCP） internal fixation and traditional open reduction and internal fixation in the treatment of distal tibial fractures.Method：From January 2013 to May 2015 treated in our hospital 100 distal tibial fracture patients were selected，using the random number table method they were divided into group A and group B，group A was given MIPPO combined with LCP，group B was given traditional open reduction and internal fixation.The length of incision，intraoperative blood loss，postoperative incision infection rate，and postoperative 12 months plate loosening of two groups were compared.Johner-Wruhs score was used to evaluate the excellent rate of two groups.Result：The length of incision，intraoperative blood loss，postoperative incision infection rate，postoperative 12 months plate loosening and the excellent and good rate of Johner-Wruhs score of group A were better than those of group B（P<0.05）.Conclusion：MIPPO combined with LCP in the treatment of distal tibial fractures has less incision，less bleeding，faster postoperative recovery，less adverse reactions，more advantages than traditional open reduction and internal fixation.

【Key words】 MIPPO combined with LCP； Traditional open reduction and internal fixation； Distal tibial fractures

First-authors address：The First Peoples Hospital of Zhaoqing，Zhaoqing 526060，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.05.015

据统计资料显示，胫腓骨远端骨折占胫腓骨骨折的32%左右，具有较大的比例[1-2]。由于胫腓骨远端血供较少，缺乏软组织，且骨折情况往往较为复杂，若不能选择恰当的手术方法进行治疗，将产生严重的后果[3]。胫腓骨远端骨折的传统治疗方法是切开复位解剖结构，然后行钢板内固定治疗，但该法切口大，对患者伤害大[4-5]。随着生物医学的发展，微创理念在骨科應用也愈来愈广泛，在胫骨远端骨折中，微创钢板内固定（MIPPO）日趋流行。为比较MIPPO联合锁定钢板（LCP）与传统方法治疗胫腓骨远端骨折的临床特点，特设计本次研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月-2015年5月本院收治的60例胫腓骨远端骨折患者，采用随机数字表法将其均分为A组和B组。纳入标准：（1）所有患者均确诊为胫腓骨远端骨折，诊断标准参见AO/ASIF提出的关于胫腓骨远端骨折的诊断标准[6]；（2）所选取患者无糖尿病、高血压等影响伤口愈合的疾病；（3）选取患者年龄16～60岁。排除标准：（1）非胫腓骨远端骨折患者；（2）妊娠期及哺乳期妇女；（3）参与其他临床试验的患者；（4）在后期随访中失访的患者。本次研究内容均告知患者及家属并且签署知情同意书，本次研究经本院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 A组患者采用MIPPO聯合LCP手术方法，具体操作如下：根据患者具体情况采取相应麻醉方法，伤口出血量大的患者上止血带，在X线机透视下行骨折远端牵引复位，初步矫正骨折部位的旋转畸形，在维持牵引的状态下，自患者内踝向骨折方向作一3 cm左右的切口，分离各层组织，避开动静脉至骨膜，建立软组织隧道。选择适合患者骨折部位的LCP钢板贴附于软组织隧道内，然后采用床旁X线机透视LCP位置，若未与骨折线贴附则及时纠正，然后用克氏针固定远端钢板，其后进行近端固定，选择与初始LCP钢板相同规格的LCP钢板穿过克氏针在表皮上与内置钢板紧贴，其后在远近端根据实际情况采用螺丝钉固定，逐层缝合。

1.2.2 B组患者采用传统切开复位内固定治疗方法，具体方法如下：术前患者行X线检查，确定具体骨折部位。术中患者取仰卧位，采用硬膜外麻醉对患者进行麻醉。采取腓骨后外侧入路，在胫骨下端跟腱处切开一纵行切口，分离肌肉，充分暴露骨折部位，用克氏针进行临时固定复位；其后再采取胫骨前外侧入路，在胫骨远端靠近跟腱处切开一纵行切口，分离肌肉，暴露骨折部位，对骨折处进行复位，用克氏针进行固定。建立近端隧道，钢板先于远端固定，其后进行近端固定，远近端均采用两枚螺钉固定。逐层缝合。

1.2.3 术后处理：术后采用绷带缠绕踝部，所有患者均使用广谱抗生素进行抗感染治疗。术后1周患者可下床活动，但不可用患肢步行。4周可除去患者踝部石膏与护具。术后1、4、6、8、12个月分别随访一次，观察手术效果。典型病例，男性，49岁，车祸致右侧胫腓骨远端骨折，MIPPO联合LCP术后1个月正侧位片示断端愈合良好，无钢板松动，见图1、2。

1.3 观察指标 比较两组患者的手术切口长度、术中出血量、术后切口感染率以及术后12个月的钢板松动情况，采用Johner-Wruhs评分方法[7]对两组患者优良率进行评价。其具体判定方法及标准为：（1）术后膝、踝关节功能恢复，无明显疼痛及畸形，胫骨缩短在5 mm以内者判定为优；（2）术后膝、踝关节功能基本恢复，仍有轻微疼痛感或轻度畸形，胫骨缩短范围在10 mm以内者判定为良；（3）术后膝、踝关节功能有明显改善，但有较明显疼痛，胫骨成角畸形小于20°，胫骨缩短范围在20 mm以内判定为中；（4）术后膝、踝关节功能未见明显改善，明显疼痛，胫骨成角畸形大于20°，胫骨缩短范围在20 mm以上判定为差。优良=优+良。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 A组30例患者，男18例，女12例，年龄17～58岁，平均（30.0±1.5）岁；B组30例患者，男16例，女14例，年龄20～60岁，平均（32.0±2.5）岁。两组患者基本资料比较，差异均无统计学意义（ 字2=0.272，P=0.602；t=0.476，P=0.318）。

2.2 两组患者手术基本情况比较 A患者平均手术切口长度、术中出血量、术后切口感染、术后12个月钢板松动情况均优于B组（P<0.05），见表1。

2.3 两组患者优良情况比较 两组患者采用Johner-Wruhs评分方法进行优良率判定，A组患者的优良率优于B组（ 字2=4.356，P=0.037<0.05），见表2。

3 讨论

胫腓骨远端骨折是常见的一种胫腓骨骨折，目前传统手术方法采用切开行解剖复位后钢板固定，但是这种方法需要两个手术切口，操作较为复杂，导致患者在术中的出血量也较多，创口较大导致患者术后发生感染的概率也更高[8-9]。另一方面，传统切开复位更多要求骨折部位按照原来的解剖结构进行复位，从而因一味追求复位而导致骨膜分离、粗暴复位，进一步导致患者术后出现骨折不愈合、伤口感染、伤口延迟愈合等[10-13]。近年来，随着生物医学的发展，骨折治疗已从一味追求完全复位、坚固的内固定而转变为间接复位、适当稳定内固定、促进骨折间接愈合的生物医学理念，生物医学理念除了看重骨折部位的愈合以外，还重视骨折周围组织、伤口、骨折愈合后功能的保护[14]。

国内临床报道，MIPPO技术指导下的钢板固定具有很多传统治疗方式不具备的优点，如创伤小、并发症少、感染率低和愈合率高等特点，其临床疗效非常明显[15-17]。LCP兼具锁定钢板和加压钢板的特征，与传统方法相比，具有成角稳定、保护供血、复位丢失低和良好的骨保持力的优势[18-19]。锁定钢板是带锁定头的螺钉被牢固锁扣于接骨板，能够大幅度降低骨膜的损伤，从而尽可能多的保护骨的血运，从生物力学角度可以看作是内固定支架。有研究报道，运用锁定钢板和螺钉系统也存在骨不愈合和内固定失败的例子，因此必严格按照内固定钢板加压的原则及相关的临床经验[20]。对于胫腓骨远端粉碎性骨折的治疗，术中不强求解剖复位，只要恢复骨折的长度、轴线及纠正旋转移位，达到功能复位的标准，术中通过牵引闭合复位，利用软组织铰链、经皮克氏针撬拨、经皮点状复位钳辅助复位及锁定钢板模板的作用，一般都能达到功能复位的要求。

在本研究中，采用MIPPO联合LCP钢板内固定对胫腓骨远端骨折进行治疗。研究发现，采用此种方法患者手术切口较小、术中出血量少、术后切口感染率低，既减少了骨折处周围组织的损伤，又达到了美观的效果。在MIPPO联合LCP术式中，由于LCP的两块钢板成角内固定降低了钢板松动的发生率，并且该术式中，钢板可以产生轻微运动，这种微动刺激骨膜，使骨折部位骨痂产生加快，某种程度上加快了骨折的愈合[11]。骨折部位的血供丰富与否往往决定了骨折恢复速度，传统切开复位解剖结构而行内固定，由于胫腓骨远端骨折范围通常较大，波及范围较广，通常需要两个切口，且切口较长，往往对骨折周围的组织损伤大，影响周围组织的血供。而MIPPO采用微创切口行间接复位，切口仅需一个，切口小，对周围组织损伤小。本研究结果提示，与传统切开解剖复位行内固定相比，采用MIPPO联合LCP行内固定治疗胫腓骨远端骨折，其手术切口小、术中出血量少、术后切口感染率低、术后钢板松动率低、患者远期愈合优良率更高（P<0.05）。

虽然MIPPO联合LCP治疗胫腓骨远端骨折较传统切开解剖复位更具优势，但是笔者认为，由于前者施行间接复位，有可能导致术后患者踝部功能恢复不完全，因此能否采用尽量减小切口而行直视下复位，然后结合LCP对胫腓骨远端骨折进行固定，尚值得进一步探讨。

综上所述，MIPPO联合LCP治疗胫腓骨远端骨折的切口小、出血少、术后恢复快、不良反应少，较传统切开复位内固定具有更大的优势。

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