低位显微外科与腹腔镜精索静脉结扎术对精索静脉曲张性不育的疗效对比

王健富 刘东 吴家清 周结学 申升 邱晓拂 陈波特

【摘要】 目的：分析精索静脉曲张（VC）不育治疗中低位显微外科治疗与腹腔镜精索结扎术的应用效果。方法：选取2013年10月-2015年10月本院收治的VC不育患者66例。按照随机数字表法将其分为显微组（接受低位显微外科治疗）和腹腔镜组（接受腹腔镜精索静脉结扎术治疗），各33例。比较两组术前及术后1、6、12个月時的精液指标，包括精子密度、精子总数及（a+b）级精子比率；统计随访1年期间配偶妊娠情况及不良反应发生情况。结果：术前及术后1、6、12个月，两组精子密度、精子总数、（a+b）级精子比率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组术后精子密度、精子总数及（a+b）级精子比率均较术前呈显著的升高趋势，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；显微组配偶妊娠18例（54.54%），低于腹腔镜组的19例（57.57%），但差异无统计学意义（P>0.05）；显微组不良反应发生率为3.03%，低于腹腔镜组的21.21%，比较差异有统计学意义（ 字2=5.121，P=0.023）。结论：低位显微外科治疗与腹腔镜精索结扎术在VC不育的治疗中均有着较为理想的治疗效果，且低位显微外科治疗可有效降低不良反应的发生率。

【关键词】 低位显微外科治疗； 腹腔镜精索静脉结扎术； 精索静脉曲张性； 不育

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of low microsurgical treatment and laparoscopic varicocele ligation on varicocele（VC） infertility.Method：A total of 66 infertile patients with VC in our hospital from October 2013 to October 2015 were selected.According to the random number table method，they were divided into microscopical group（low microsurgical treatment） and laparoscopic group （laparoscopic varicocele ligation），33 cases in each group.The semen indexes of two groups before and after operation 1，6 and 12 months were compared，included sperm density，total sperm count and（a+b） grade sperm ratio，the status of spousal pregnancy and incidence of adverse reactions between two groups were statistically followed up during the 1 year period.Result：The sperm density，total sperm count and（a+b） grade sperm ratio in two groups before and after operation 1，6 and 12 months were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.After operation，the sperm density，total sperm count and（a+b） grade sperm ratio in two groups were significantly higher than those of before operation，the differences were statistically significant（P<0.05）.The spousal pregnancy in microscopical group was 18 cases（54.54%），which was lower than 19cases（57.57%） in laparoscopy group，but the difference was not statistically significant（P>0.05）.The total incidence of adverse reactions in microscopical group was 3.03%，which was lower than 21.21% in laparoscope group，the difference was statistically significant（ 字2=5.121，P=0.023）.Conclusion：Low microsurgical treatment and laparoscopic varicocele ligation have an ideal therapeutic effect in treatment of VC infertility，and low microsurgical treatment can effectively reduce the incidence of adverse reactions.

【Key words】 Low microsurgical treatment； Laparoscopic varicocele ligation； Varicocele； Infertility

First-authors address：Guangdong Second Provincial General Hospital，Guangzhou 510317，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.05.009

精索静脉曲张（VC）为成年男性较为常见的疾病之一，本病以阴囊肿大、坠胀及隐痛为主要临床表现，可对患者的生活质量造成严重的影响[1-2]。不育症为VC最为常见的并发症，而手术治疗为临床治疗VC不育最为主要的方法，其不仅可有效地改善VC症状，同时也可有效的治疗不育，治疗效果较为理想[3-4]。目前可用于VC不育的手术方式较多，但不同的手术方式所达到的治疗效果也存在一定的差异。本研究将临床常用的两种手术方法的应用效果进行分析，以期可总结出更为有效的手术方式。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年10月-2015年10月本院收治的VC不育患者66例。纳入标准：符合VC的临床诊断标准[5]；精液常规检查显示精子质量差；婚后一年且具有正常性生活史但仍不育者；同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：存在手术治疗禁忌证者；存在严重肝肾功能不全者；存在其他泌尿系统疾病者；存在严重心肺疾病者。按照随机数字表法将其分为显微组（接受低位显微外科治疗）和腹腔镜组（接受腹腔镜精索静脉结扎术治疗），各33例。本研究已经院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 （1）显微组：接受低位显微外科治疗，患者于局麻及精索阻滞下进行手术，首先固定睾丸及精索，于患侧睾丸上极2 cm处，平行于精索做长约1 cm切口；随后钝性分离精索至内筋膜，在确保输精管与精索分离后，牵出部分精索并进行固定；然后将精索内筋膜打开，于6倍放大镜下结扎精索内静脉，确定固定完全后，关闭手术切口；术后常规卧床休息。（2）腹腔镜组：接受腹腔镜精索静脉结扎术治疗，患者术前留置导尿管，随后进行全身麻醉，麻醉完成后取“头低足高位”进行手术治疗；首先于脐下皮肤行1 cm弧形切口，建立气腹，气腹压力12 mm Hg，拔除气腹针，置入观察镜，同时于双侧麦氏点置入操作设备；随后于患侧内环上方，在精索静脉距内环口3 cm处，分离精索血管，并应用2枚钛夹夹闭精索血管，钛夹间距2 cm；然后电灼精索血管，确认无出血后，应用腹膜覆盖精索；手术完成后，撤出观察镜及操作设备，关闭各孔；术后同样常规卧床休息。

1.3 观察指标 使用WLJY-9000型威力精液自动分析仪分析两组术前及术后1、6、12个月时的精液指标，包括精子密度、精子总数及（a+b）级精子比率；患者术后均随访1年，统计随访期间配偶妊娠情况及不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用重复测量方差分析；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 显微组年龄24～33岁，平均（28.95±3.09）岁；左侧VC者22例，右侧VC者5例，双侧6例；亚临床型12例、临床Ⅰ型10例、Ⅱ型8例、Ⅲ型3例；曲张静脉直径0.24～0.31 cm，平均（0.27±0.02）cm。腹腔镜组年龄24～32岁，平均（28.78±2.85）岁；左侧VC者21例，右侧VC者5例，双侧7例；亚临床型13例、临床Ⅰ型11例、Ⅱ型7例、Ⅲ型2例；曲张静脉直径0.25～0.32 cm，平均（0.28±0.03）cm。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术前及术后1、6、12个月精子指标比较 术前及术后1、6、12个月，两组精子密度、精子总数、（a+b）级精子比率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组术后精子密度、精子总数及（a+b）级精子比率均较术前呈显著的升高趋势，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1～3。

2.3 两组配偶妊娠情况比较 显微组配偶妊娠18例（54.54%），低于腹腔镜组的19例（57.57%），但比较差异无统计学意义（ 字2=0.062，P=0.803）。

2.4 两组不良反应发生情况比较 显微组不良反应发生率为3.03%，低于腹腔镜组的21.21%，比较差异有统计学意义（ 字2=5.121，P=0.023），见表4。

3 讨论

VC以青壮年男性为好发人群，本病的病因复杂，为男性不育的常见原因，可严重影响患者的生活质量[6-7]。目前临床认為，VC不育的发生机制主要可包括：VC后血流瘀滞，睾丸生精上皮细胞无法正常发育；睾丸缺血缺氧后营养物质降低，精子无法合成；睾丸缺血缺氧后，体内5-羟色胺及儿茶酚胺等多种有害物质逆流，可导致生精上皮细胞中毒，影响精子合成；而精浆在缺血缺氧状态下，同样也可产生超氧化物歧化酶，影响精浆微量元素比值，不仅可导致睾丸萎缩，同时也可降低精子的活率[8-10]。以上多种因素均可导致不育的发生。

因VC所导致的不育为渐进性损害[11-12]，因此目前临床建议VC应立即进行手术治疗，通过改善曲张的精索静脉，改善睾丸供血，从而达到治疗不育的目的[13-14]。目前其手术方式主要包括静脉转流术及静脉断流术两种，其中静脉转流术主要包括：精索内-骼外静脉转流、腹壁浅-精索内静脉转流等多种，虽然治疗效果理想，但其操作相对复杂。而静脉断流术则为将精索静脉阻断，从而达到治疗的作用[15]，目前临床常用的阻断方法主要包括开放手术下高位结扎术、腹腔镜下高位结扎术、精索静脉介入栓塞术等多种，治疗效果理想，且其操作相对简单，故临床应用较为广泛[16-17]。

本研究患者分别选用低位显微外科治疗和腹腔镜精索静脉结扎术治疗，结果显示，术前及术后1、6、12个月，两组精子密度、精子总数、（a+b）级精子比率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组术后精子密度、精子总数及（a+b）级精子比率均较术前呈显著的升高趋势，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；显微组配偶妊娠18例（54.54%），低于腹腔镜组的19例（57.57%），但比较差异无统计学意义（P>0.05）；显微组不良反应总发生率为3.03%，低于腹腔镜组的21.21%，比较差异有统计学意义（P<0.05），可见两种手术方式对于精子质量的改善情况及配偶的妊娠情况无明显的差异，但低位显微外科治疗不良反应的发生率较低。

本研究所應用的低位显微外科及腹腔镜精索结扎术均属断流手术方式，同时也均属于微创治疗手段，近年来临床研究显示，相对于传统的开放手术治疗，均具有疗效显著、损伤小、并发症发生率低的特点[18-19]。同时，在VC不育的治疗过程中，与腹腔镜手术相比，显微外科手术提高精子浓度及活力方面效果更为理想[20]，但本研究所得结果并未有所体现，可能与观察患者例数较少有关。同时本研究术后随访时间较短，故无法对两种手术方式的长期疗效进行分析，可进一步延长随访时间。

综上所述，虽然在VC不育的治疗中低位显微外科治疗与腹腔镜精索结扎术均有着较为理想的治疗效果，但低位显微外科治疗可有效地降低不良反应的发生率。

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