对优化公立医院病案管理的思考与探索

李麒麟

【摘要】最近几年，公立医院管理逐步转化成以患者需求与提升临床疗效为核心，通过科学治疗、合理用药、经济治疗促使诊疗技术更合理、更科学，而优化病案管理工作能助力公立医院提高管理水平，探索优化病案管理的重要性与策略对公立医院的管理与发展有重要意义。

【关键词】公立医院;病案管理;信息化;优化

病案是形成于医疗服务过程中的关于患者病情与医务人员治疗情况的详细记录，涵盖检查报告、医疗处方、使用药品等。随着公立医院医疗服务量的逐年增加，病案的数量也越来越多，病案管理已经是组成医院医疗服务的重要部分。加上新医改的持续深入推进与网络信息技术在各领域的广泛应用，优化病案管理成为公立医院急需解决的重大问题。下面就基于公立医院病案管理的特征，思考优化病案管理的重要性，并探索优化策略，促进公立医院提高病案管理水平。

一、公立医院病案管理的特征

（一）特殊性。病案是公立医院对患者在医院接受治疗期间的治疗过程、病情变化、治疗效果等的详细记录与全面反映，是医务人员诊治患者的珍贵数据记录，可通过文字、图片、数字以及影像等方式存档，特殊性较强。同时，病案的归档人主要有医师、诊断人、护士等专业人员，病案管理工作由专人负责，职责范围之外的人无权借鉴或查阅病案资料，这更突显出病案管理的特殊性。

（二）全面性。病案的内容丰富、涉及范围较广，涵盖患者的一般资料、治疗与护理的方法、知情同意协议、临床病理检查、医嘱药物单、全部的病程等资料，并且每一项资料都包含医師病情讨论、急救记录、护理人员的查房记录、治疗方法记录等，需要记录和整理的内容较为完整，有很高的全面性。

（三）高效性。在公立医院出入的患者很多，每一位患者都要及时登记资料，形成个人病案，增加医务人员记录信息、创建病案的工作量，增加病案管理难度。因此，公立医院病案管理速度的大幅度提升决定着病案管理务必要具有高效性，在快速建立住院患者病案的同时兼顾患者临床资料，确保病案的真实性与完整性，且要严格依据病案保存规定对病案实施长达30年的存储，如果保存病案的时间超过30年需要处理，就必须上报，在病案管理委员会确认之后才能处理。如果病案有较高的临床价值，对临床实践有重要指导意义，就必须永久保存，保护好宝贵的医疗财富。

二、优化公立医院病案管理的重要性

（一）帮助健全医院工作记录。在公立医院的日常管理工作中，核算成本与开支是主要的经济问题，在核算中会涉及很多信息，包括门诊与医院人数记录、实施手术的次数、床位占比情况、患者住院的时间与费用、医疗保险报销比例等，这些数据在病案中均有记录，所以优化病案管理能帮助公立医院记录工作指标，随时随地掌握完成工作指标的情况，提高医院管理效率。

（二）提高医院科教工作质量。病案记录着患者到医院接受治疗的全过程情况，体现出诊断疾病、确定治疗方法的依据和最终疗效等，这是公立医院开展科研与临床教学工作的实践性资源，能提供医院实训工作的参考资料，使医院研究新课题时获得理论依据。当医院实习生不十分清楚治疗某个疾病的方式及其临床特征时，就可通过分析病案让实习生客观认识疾病，提高公立医院科教工作的效率与质量。

（三）有利于处理好医疗纠纷。现阶段，人们的法律意识以及自我保护意识越来越强，越来越重视医疗事故与医疗纠纷，且公立医院所面临的纠纷案件也越来越多。而病案由医务人员撰写，是司法机关裁定医疗纠纷、医疗事故的权威性文件，对保险机构掌握整个医疗用药过程十分有利。病案管理则记录患者从入院到出院的全过程信息，是重要的医疗纠纷案件处理依据，通过优化病案管理，要求医务人员详细记录患者接受治疗的细节，有助于在医疗事故或医疗纠纷中准确划分出责任主体，不仅保证病案管理质量，还降低医疗纠纷、医疗事故等对公立医院的风险。

三、优化公立医院病案管理的策略建议

（一）完善病案管理制度，规范管理医院病案。对于优化公立医院病案管理，管理者不仅要高度重视病案管理的重要性，还要完善建立病案管理制度，加快公立医院病案管理的制度化与规范化发展步伐。公立医院可按照相关医疗管理制度，按照病案管理面临的要求，结合医院病案管理工作实际情况，明确划分病案管理人员担负的职责，健全病案管理中的收集制度、整理制度、借阅制度等，提高病案管理制度的可执行性。如病案主要源自医务人员按照不同患者的医疗档案所编制的记录资料，应确保医疗记录的真实性与客观性。病案是公立医院医务人员依据患者的病情所持续演变的决策过程，反映着医务人员的临床思维。但在公立医院管理实践中，经常会发生一些问题，阻碍医院顺利开展病案管理工作。如部分医务人员的责任心不够强，为端正思想态度，在记录患者病情的过程中未满足详细与具体的记录要求，情况严重时还会导致病案和实际情况不符。对此，公立医院在优化病案管理时应定期组织档案管理人员接受培训，加大监控病案质量的力度，健全公立医院病案质量机制，进一步发挥出病案管理的职能，提高病案管理工作中病案的真实性与可靠性。

除此以外，完善病案管理制度需要公立医院严格要求医务人员规范书写病历，强化病案的内涵。在书写病案的过程中，医务人员应保持态度的严谨，利用科学的观点书写病历，保证其字迹工整且语句通顺，清晰表述患者的疾病与治疗情况，在完成记录之后还必须认真检查对病案的编制，确保病案真实。在国内，病案管理工作是国家档案管理的组成部分之一，赋予病案一定的法律效力，所以医务人员在书写病历时要避免发生涂改、销毁或伪造等违法行为，确保病案的完整与真实，以便有效提高公立医院病案管理质量，从而提高公立医院医疗质量，实现最大化的利益与效益。

（二）加强先进技术应用，使病案管理信息化。目前很多公立医院都已经使用电子病历，但这还不够，公立医院必须充分认识先进技术对于优化病案管理工作的重要性，增加对病案管理工作的资金投入，将各种各样的先进适用技术引入病案管理，促进医院病案管理实现信息化，有效提高病案管理工作效率，发挥出病案管理在公立医院医疗事业发展中的重要作用。一方面，尽快实现对电子签名技术的应用。为实现电子签名技术在病案管理中的应用，公立医院可通过由国家相关部门及机构认可的第三方数字认证公司，对医院里为资质相符的医务人员发放数字证书与密钥，医务人员唯有在取得数字证书与密钥之后才能实施电子签名，赋予其合法性。虽然医务人员合法进行电子签名的问题已经得到解决，但患者还无法进行电子签名，病案中涉及的患者签名部分依旧需要打印出纸质的病历，在签名之后扫描，录入电子病历系统。所以为顺利实现病案管理的信息化，公立医院还需及时解决该问题，引入患者电子签名技术。

另一方面，尽快实现对数据备份技术的应用。公立医院病案系统管理不但要长期保存患者的数据信息，还要在设备与网络等发生故障时保证患者的全部信息不损坏、不丢失，必要时还要及时提取出数据信息。为确保病案信息在网络环境下的安全性，就需要应用数据备份技术，自动归档过期病人病历，形成相应的PDF文件，将其输入专用的归档服务器，预防占用医务工作站的内存，避免数据信息丢失。并且在生成PDF文件的同时要备份数据信息。如果生成的PDF文件与备份数据信息均丢失，就可以医务服务站原始系统为基础再一次生成数据信息，安全保存病案。如公立医院可引入电子病历与HIS系统，健全病案管理信息系统，延长病案管理工作中使用防盗监控以及自动调控温度湿度的时间，确保病案的安全性与完整性，实现公立医院病案管理的信息化与现代化发展。

（三）做好资源开发利用，优化医院病案服务。公立医院病案管理的重要作用是通过服务于临床来实现的，拓宽病案管理服务功能，多途径开发并利用好病案信息资源，这对公立医院的建设和发展至关重要。在当前形勢下，公立医院不仅要适应市场竞争，还要接受各种新的机遇与挑战，准确获得有价值的信息无疑是制胜法宝。为开发并获得实用价值更高的信息，公立医院病案管理人员就需要转换角色，从传统的病案保管员转换成医院信息管理员，主动深入临床与科教第一线，了解公立医院决策以及各部门的实际需求，探索、总结病案使用者的需要，采取科学化、现代化的方法编制病案信息检索工具，加强病案管理工作的服务职能，提高服务的便捷性、针对性与有效性。

一是服务于公立医院的管理与决策。病案的信息内容丰富而全面，应实施阶段性的病案信息整合与检索，从中提取有较高价值的病种目录以及医疗统计数据，涵盖疾病谱、疑难重症谱、死亡谱统计，科学用药与检查的情况等，并分析、评价提取之后的信息，同时分析临床治疗质量，涵盖各类疾病患者的人均费用、平均住院日等。通过将这些有效的第一手临床医疗资料及时提供给公立医院管理者，促使他们高效监测临床科室业务情况，为科学决策提供有价值的病案信息，为全院科学管理提供可靠依据。

二是服务于公立医院的医疗、科研、教学。病案真实可靠地反映公立医院的临床医疗质量、护理质量，病案管理人员通过让医务人员利用大量病案信息从中汲取宝贵经验，结合医学理论与医学实践，提高对疾病的诊断与治疗水平。尤其是对于公立医院，有众多的科研项目，还要开展新业务、研发新技术，病案管理人员要为其提供可靠的病案信息，使其获得可靠的资料与数据;公立医院还承担着大量临床教学任务，不仅导师要言传身教，优秀的病案更是起到重要的作用，它是立体化的临床教科书，教育意义很大。

三是服务于社会。使社会机构与个人获得良好病案服务是公立医院优化病案管理中十分关键的服务职能之一，病案管理人员要有序、合理地为病案需求者们提供查阅、咨询等服务，提供病案信息资源，全力维护病案的合法性与公正性，维护医患双方享有的合法权益。病案不但是医疗行为文书，还是具备法律效力的原始资料，既有专业的医疗指导意义，还是非常重要的法律证据，必须优化病案管理、保证病案质量、提供病案社会化服务，保护好公立医院的名誉、医师权益、患者和所有以病案为依据的人的权力。

四、结语

病案管理的水平是对公立医院综合实力的体现，充分发挥出病案的作用与功能对推进新医改意义重大。病案管理在公立医院的医疗事业发展中起着关键性作用，且随着科学技术的快速更新以及医疗体制改革的持续深化，病案管理在公立医院管理中的作用愈加重要，公立医院务必要充分认识病案管理的特征，并据此采取行之有效的策略优化病案管理，保证病案信息的完整性、真实性与服务性，最大限度发挥病案管理应有的作用，为公立医院的信息化建设和稳健发展提供可靠的支撑。

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