TCD联合SPECT评价颈动脉支架成形术对脑血管反应性的影响

陈世文 刘冬英 李艳萍 邹伟强 李超英 黄焕章

1.广东省江门市中心医院神经内科，广东江门 529030；2.广东省江门市中心医院肿瘤科，广东江门 529030；3.广东省江门市中心医院脑电图室，广东江门 529030；4.广东省江门市中心医院核医学科，广东江门 529030

脑血管反应性（cerebrovascular reactivity，CVR）是指在生理或病理的情况下，脑为维持脑血流的正常稳定，脑动脉及毛细血管可出现代偿性扩张或收缩，代表着脑血管的储备能力。CVR受损或下降目前认为是缺血性脑卒中的独立危险因素，可作为预测再发脑卒中的指标之一[1]。随着神经介入器械和介入技术的不断发展，越来越多的颈动脉狭窄患者接受了颈动脉支架植入术（carotid angioplasty and stenting，CAS）治疗。CAS术后各个阶段脑血流动力学改变，尤其是CVR及脑灌注的变化越来越受到关注。前期我们研究已表明，CAS可改善重度颈动脉狭窄患者术后2周CVR[2]，但对于这种效应能否持续保留尚有待进一步研究。本研究通过TCD联合SPECT探讨颈动脉支架成形术后3个月脑血流动力学的变化。

1　资料与方法

1.1　一般资料

2012年6月～2017年6月在我院神经内科住院治疗的重度颈动脉狭窄患者48例，根据患者是否同意接受手术，分为手术组27例，对照组21例，对照组给予双抗3个月（阿司匹林100mg，qd，氯吡格雷75mg，qd）。手术组男16例，女11例，平均年龄（60.0±10.1）岁，颈动脉狭窄程度（79.2±9.0）%，高血压12例，糖尿病8例，吸烟7例，高脂血症16例，高尿酸血症9例。对照组21例，男12例，女9例，平均年龄（59.1±8.2）岁，颈动脉狭窄程度（77.9±8.1）%，高血压10例，糖尿病7例，吸烟1例，高脂血症14例，高尿酸血症7例。比较两组基线资料年龄、性别、血压血糖及颈部血管狭窄程度等差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。入选标准：符合“北美症状性颈动脉内膜剥脱试验”（NASCET）诊断标准：年龄≤75岁，明确单侧颈动脉狭窄程度≥70%（经数字减影血管造影DSA检查证实），MMSE评分≤26分；排除标准：脑出血，精神疾病，严重焦虑抑郁，严重心、肝、肾、肺功能不全，非血管粥样硬化引起的颈内动脉狭窄，感染、肿瘤、甲减等引起认知功能障碍。

1.2　方法

1.2.1颈动脉支架成形术 术前给予双抗5d（阿司匹林100mg，qd；氯吡格雷75mg，qd）。常规铺巾消毒，2%利多卡因局麻后穿刺右侧股动脉，置入8F动脉鞘。当指引导管在导丝引导下置于颈总动脉近端后，行局部颈动脉造影，确定好颈内动脉狭窄的具体部位，选择合适指引导管位置并固定。然后在路图技术下输送保护伞，球囊预扩张，导丝引导下送入自膨式支架，准确定位后释放支架，退出保护伞及指引导管。术后继续给予阿司匹林、氯吡格雷双抗3个月。

1.2.2经颅多普勒（TCD）检测与脑血管反应性 在头架标准方法固定后，调整TCD探头，直至获得双侧大脑中动脉稳定的最佳血流信号后固定探头。测量不同状态下（静息、过度换气及屏气）双侧大脑中动脉（MCA）平均血流速度(Vm)。患者的过度换气及屏气时间均＞30s。根据目前较为通用的CVR的计算方法[3]，本研究脑血管反应性（CVR）=（屏气后MCA平均血流速度-过度换气后MCA平均血流速度）/静息状态下MCA平均血流速度×100%，取三次均值。两组患者治疗前后CVR改善程度用△CVR表示，△CVR=治疗后CVR-治疗前CVR。

1.2.3SPECT检测 采用美国GE公司的InfinlaVC HawkeyeⅡPET-ECT/CT系统，在注射99mTc-ECD显像剂30min后进行显像检测。由计算机对图像进行重建，层厚4mm，与同机CT图像自动融合。在核医学专门医生对显像结果进行图像分析后，在横断面上选取4个层面，每个层面勾选12个左右对称的感兴趣区（ROI），即左右各六个，计算各区放射性计数值，取双侧小脑放射性计数值的均数作标准。ROI脑血流灌注以脑灌注指数CPI表示，CPI=各ROI区放射性计数值/双侧小脑放射性计数值均数，值越高，脑血流灌注越好。两组患者治疗前后CPI改善程度用△CPI表示，△CPI =治疗后CPI -治疗前CPI。

1.3　统计学处理

采用SPSS22.0统计软件，计量资料用（x±s）表示，CAS治疗前后比较用配对资料的t检验，组间比较用两独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　两组患者患侧CVR比较

两组患者治疗前患侧CVR比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后3个月手术组患者患侧CVR好于对照组；手术组和对照组患者术后3个月患侧CVR均较术前有明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05），且手术组升高更加明显。见表1。

表1　手术组与对照组患侧治疗前后CVR比较（x ± s，%）

2.2　两组患者健侧CVR比较

两组患者治疗前健侧CVR未见明显差异，治疗后3个月手术组患者健侧CVR好于对照组；手术组患者术后3个月健侧CVR较术前升高，具有统计学意义（P＜0.05）；对照组患者治疗后3个月健侧CVR与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　两组健侧治疗前后CVR比较（±s ）

表2　两组健侧治疗前后CVR比较（±s ）

注:与对照组比较，aP＜0.05；与治疗前比较，bP＜0.05

组别　n　　治疗前　　治疗后　　△CVR手术组　27　28.25±7.471　38.14±8.07ab　9.88±8.22a对照组　21　27.47±6.57　28.76±6.39　1.19±4.09 t 0.37　4.36　4.42 P 0.76　0.00　0.00

2.3　两组患者脑血流灌注比较

研究中，手术组有21例，对照组有16例行SPECT检测。手术组与对照组患者治疗后患侧脑血流灌注均明显高于治疗前，且手术组改善优于对照组；两组治疗前后健侧脑血流灌注改变无差异。手术组中有3例患者术后观察到健侧也出现灌注增加，对照组无类似现象，见表3。

3　讨论

随着CAS应用的增多，针对CAS术后脑血流动力学改变的研究日渐增多。Tsozaki和Reinhard等[4-5]研究发现颈动脉狭窄会引起CVR受损，损伤脑血管储备能力，从而增加缺血性卒中的发生。大脑中动脉（MCA）是颈内动脉在颅内的主要分支，供应整个大脑半球大部分血流，MCA各项指标可以用以反应颅内动脉血流动力学变化。呼吸试验可人为诱发血液中CO2浓度的改变，当血液中CO2浓度升高时脑血管流速度升高，反之减少。当脑血流速度因血液CO2浓度变化而变化的能力出现下降时，CVR降低，意味着脑血流储备能力下降[6]。因此，本实验通过过度换气和屏气呼吸来改变血液中二氧化碳浓度，测定MCA血流速度的改变，进而测定CVR的方法是可行的。CAS术可以提升脑血流量，改善CVR，降低缺血性脑卒中的发生[7]。目前认为，与脑血管狭窄程度这一指标相比，CVR能更敏感地预测缺血性卒中的再发风险[8-9]。因此，临床上不但要重视颈动脉狭窄患者的血管狭窄程度及斑块性质，还要重视颈动脉狭窄引起的CVR变化，重视对CVR的全面评估。包括SAMMPRIS的多项研究提示脑卒中早期复发率特别高，尤其是卒中发生后3个月内[10]。探讨CAS术后3个月患者CVR的改善情况，对于评估CAS对脑卒中复发的作用具有重要意义。我们前期研究已表明，颈动脉支架成形术可以改善术后2周患者CVR，优于药物组[2]。谭凯如等[11]研究也表明椎动脉支架植入术后3d CVR较术前明显升高，术后3d，和术后3个月CVR比较无差异。本研究发现，CAS术后3个月，手术组患侧CVR改善好于单纯药物治疗组。此结果与国外等研究结果相一致。Sfyroeras等[12]对29例行CAS的颈动脉重度狭窄患者，通过TCD结合屏气试验检测CVR，发现CAS术能改善术后2d及2 ～ 4个月患者下降的CVR。Oka等[13]也发现CAS可以改善严重颈动脉狭窄的术后3～6个月的CVR，且这种改善是长期存在的。进一步支持CAS术对于CVR的改善作用可能不是短暂的，至少可以持续到3个月，CAS术对于降低3个月内脑卒中的复发可能具有重要意义。

本研究除了发现CAS术可以改善患侧CVR外，尚发现可改善3个月后健侧CVR，与国内外研究结果相一致。国内范进等[14]研究，颈动脉狭窄患者进行CAS术后患侧及健侧受损的CVR均明显好于术前。国外Sam等[15]研究显示单侧CAS术可以改善双侧大脑半球CVR。目前对于这一现象的具体机制尚不清楚，推测可能是当一侧颈动脉达到重度以上狭窄时，出现患侧供血不足，对侧就会通过颅底Wills动脉环开通一级侧枝循环向患侧代偿供血，缓解患侧的缺血状况，但这也使得健侧脑组织处于相对供血不足状态，损坏了健侧的CVR。因此，研究显示CAS可同时改善颈动脉狭窄患者双侧CVR，也意味着CAS术前术后对患者双侧CVR同时行评估的必要性。

研究中通过半定量值分析发现，患者CAS术后3个月患侧脑灌注灌注增加，有统计学意义。而健侧虽有3例发现灌注增加，但差异无统计学意义。这与郑进等报道相一致。郑进等[16]利用SPECT联合CO2吸入法对20例CAS手术患者进行术前1周及术后3个月评估相对脑血流量（rCBF），发现患者术后术侧rCBF较术前改善有统计学意义，但健侧虽有改善，但差异无统计学意义。患者健侧脑血流灌注改善无统计差异，而前面研究表明患者健侧术后CVR改善有统计学差异，进一步提示CVR能更早、更敏感地反映脑动力学改变。

表3　两组患者治疗前后脑血流灌注指数CPI比较（±s ）

表3　两组患者治疗前后脑血流灌注指数CPI比较（±s ）

注:与对照组比较，aP＜0.05；与治疗前比较，bP＜0.05

组别　n　　患侧健侧治疗前　　治疗后　　△CPI　　治疗前　　治疗后　　△CPI手术组　21　0.71±0.06　0.82±0.08ab　0.11±0.06a　0.82±0.08　0.83±0.08　0.01±0.10对照组　16　0.69±0.06　0.77±0.06b　0.07±0.04　0.80±0.07　0.79±0.06　0.01±0.11 t 0.95　2.35　2.05　0.77　1.50　0.52 P 0.34　0.02　0.04　0.44　0.14　0.60

相对于单侧药物治疗组，CAS术不仅能更好地改善颈动脉重度狭窄患者患侧的CVR及脑血流灌注，而且能改善颈动脉重度狭窄患者健侧的CVR。CVR能更敏感地反映脑血流动力学改变。对于拟行CAS术的患者，建议行双侧CVR及脑血流灌注评估。因本研究的样本量偏少，对于CAS术能否改善健侧脑血流灌注尚需将来进一步研究。

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