PDCA循环在提高外来器械清洗合格率中的应用

叶丽玲 李 萍 黄红英 李映霞

广东省东莞市人民医院消毒供应中心，广东东莞 523000

随着外科诊疗技术的快速发展，外来器械的使用越来越多，这些医疗器械具有一定的流动性，规范管理就成为确保手术安全和避免院内感染必要条件。在外来器械处理过程中，清洗质量至关重要，清洗彻底是保证灭菌的关键，对避免交叉感染具有重要的作用[1-4]。认识到外来器械清洗的重要性，我院供应室对质量指标“器械清洗合格率”进一步细化，将外来器械分类作为一个独立统计项目，每个月对“外来器械清洗合格率”质量指标进行统计分析。经一段时间的统计后观察发现，外来器械清洗合格率远远低于其他器械，2017年3月我科决定成立质量改进项目管理小组，运用PDCA循环管理工具开展活动，取得了很好的效果，现将项目实施情况报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

我院供应室工作人员包装外来器械前，按WS310行业标准要求，采用目测法和/或放大镜检查方法，对清洗消毒后的每件外来器械进行清洁度检查，如器械表面及关节、齿纹光洁，无血迹、锈迹、油迹、污迹等为合格，否则视为不合格。将清洗不合格的外来器械在供应室东软信息系统的“补洗登记”表内进行即时登记，“补洗统计”表可按时间段进行统计，将统计我院2016年9月1日～2017年2月28日，共接收外来器械378套共16136件，其中带管腔类3470件，带齿纹类4034件，可拆卸类2501件，其他类器械3161件，共统计有1856件器械不合格，合格率为88.5%，作为应用PDCA循环管理工具改善前组，将2017年3～8月，应用PDCA循环管理工具干预后，外来器械的清洗合格率作为改善后组。两组外来器械在器械种类、使用频率、完好程度等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。现将改善前组清洗不合格外来器械情况汇总见下表1。

1.2　把握现状调查及原因分析

从数据统计表1中发现：（1）清洗不合格外来器械以带管腔类器械及带齿纹类器械多见。（2）清洗不合格的污染物主要为污迹和血迹。（3）清洗不合格原因与清洗设备及清洗人员是否为护士没有直接的关系。

表1　改善前外来器械清洗不合格情况汇总表

组织小组成员通过头脑风暴、鱼骨图分析方法，对影响外来器械清洗合格率的因素从方法、设备、器械、人员4个方面进行全面分析（详见图1），对处理流程与各个环节管理方法进行探讨，再通过组员投票法得出，以外来器械未进行全程追溯、器械上机清洗装载不合理、拆卸方法不正确、手工预洗流程不正确、缺乏合适清洗工具、污染物凝固难清洗为主要原因设计查检表对以上主要原因到工作区域进行真因验证，对改善前查检结果绘制成柏拉图，根据二八原则，确定本次改善重点为：（1）装载不合理；（2）手工预洗流程不正确；（3）责任心不强。

图1　外来器械清洗不合格影响因素鱼骨图分析

1.3　确定目标

目标值＝现况值+（标准值-现况值）×累计百分比×成员能力=88.5%+（100-88.5）% ×0.853× 50%=93.4%；改善幅度 =（93.4-88.5）%/88.5% ×100%=5.5%

1.4　拟定对策并实施

确定造成外来器械清洗合格率低的真因之后，组员从可行性、经济实用性、自主性等各个方面，通过头脑风暴法和六何法（5W1H），对目前可以解决的问题，拟定解决方法，再采用PDCA 循环的管理方法进行实施。由组员针对改善重点，提出应对措施如下：

第一，外来器械装载不合理。对策：（1）联系相关外来器械公司，要求其按外来器械类型配置专用外来器械清洗篮筐装载上机清洗。（2）外来器械避免装载进器械盛装容器盒内上机清洗，器械应与盛装容器盒分开上机清洗。（3）拆卸的小配件使用加盖精密篮筐装载上机。

第二，人工预洗流程不正确。对策：（1）制作“外来器械包档案”管理手册：①对每一套已接收或新接收的外来器械建立“档案”；②结合器械商提供的外来器械使用说明书及医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范要求，制定每一套外来器械包档案，器械档案内容包括：这套器械的厂家、名称、重量、体积、清晰的器械明细和图示；每件器械的名称、材质是否耐湿耐热、是否需要拆卸、清洗方法、包装方法、灭菌方法、灭菌程序等，另外，对于处理过程的关键环节拍下图片解说，如拆卸及安装方法、清洗关键点、包装前的保养细节等；③将制定好的各种“外来器械档案”装订成册，放置各个工作岗位，方便工作人员有疑惑随时查阅。（2）加强人员培训：①邀请外来器械商对器械的结构特点、拆卸方法、清洗、包装、灭菌注意要点进行讲解，并现场示范。②逐步安排护士到手术室观摩手术过程，了解外来器械的使用过程，以更深刻理解器械用后处理的关注点。③手术器械组组长负责收集外来器械处理过程中出现的不良环节，并制作警示学习图片放置岗位起警示作用，并定期对外来器械处理相关知识进行科内全员培训。④准入考核：完善工作制度，制定《外来器械操作准入制度》，将外来器械处理流程纳入高风险器械技能培训准入考核，只有通过准入考核的人员方可操作。⑤设置专岗负责外来器械的处理：选择已经通过外来器械准入考核的人员专岗负责与外来器械商交接、清点、分类清洗，减少人为因素干扰，影响清洗质量。

表2　应用PDCA循环管理工具改善前后外来器械清洗合格率比较

第三，责任心不强。对策：（1）制定外来器械信息表，统一规范外来器械包名称和代码，并录入供应室信息追溯系统。（2）每次接收外来器械，首先由科室填写外来器械需求信息送供应室，供应室人员在信息追溯系统进行发送申请单，生成一个条形码，进行全程信息追溯管理，器械处理每一个环节均可追溯到操作人。（3）每月将统计的因人为因素处理不合格情况纳入绩效扣分处理。

1.5　标准化流程的确立

将制定的对策按计划先后逐一实施，实施后进行效果观察，并将有效措施转化为制度或SOP文件，以规范以后的工作。在本管理项目开展过程中发现有效的措施如下：（1）外来器械商提供的外来器械专用清洗篮筐；（2）制作外来器械包档案管理手册；实施外来器械准入制度、专岗负责制；（3）外来器械处理纳入信息追溯管理。

1.6　统计学处理

采用统计学软件SPSS18.0版对数据进行统计分析，计数资料采用百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　PDCA循环方法实施前后外来器械清洗影响因素改善

PDCA循环方法实施后，外来器械清洗环节查检结果显示，各种影响因素均得到很大程度降低。详见图 2、3。

2.2　改善前后外来器械清洗合格率比较

工作人员对外来器械的处理质量明显提升，清洗合格率比改善前明显提升，统计半年的清洗合格率由88.5%上升至94.5%，改善幅度为6.8%，差异有统计学意义（P＜0.01）。具体见表2。

3　讨论

图2　改善前柏拉图

图3　改善后柏拉图

随着2016年颁发的《医院消毒供应中心卫生行业标准》，对医院对植入物与外来医疗器械的处置及管理提出了明确的要求[5-9]，进一步引起了各医院对外来器械清洗消毒管理的重视。外来器械种类繁多、结构复杂、需拆卸清洗的器械多，配置无标准，不断出现新的产品，涉及外来器械商（非本院人员）的管理，消毒供应中心护士往往对器械认识不深，成为外来器械的清洗难点[10-13]。据文献调查报道，外来器械管理上存在很多问题，如清洗不彻底，没有清洗指引，外来器械商参与清洗等[5]。

通过开展PDCA循环质量管理活动，充分发挥一线工作人员的智慧和优势，规范外来器械上机清洗的装载篮筐，制作图文并茂的“外来器械档案”管理手册，多方面加强人员培训，实施“外来器械处理准入考核制度”和设置外来器械专岗负责，正确接收、清点、拆分、清洗，优化了工作程序，提高了外来器械处理的有效性、安全性，保障医疗质量，从而也提高了工作效率。另外，通过实施外来器械全程信息追溯管理，每一环节操作电脑均有详细记录[14-15]，责任明确，同时纳入每月绩效扣分，大大提高了工作人员的责任心，从而提高了外来器械的清洗质量。

本研究结果提示，通过开展PDCA项目管理活动，外来器械的清洗合格率得到明显提升，统计半年的清洗合格率，由88.55%上升至94.5%，改善幅度为6.8%，差异有统计学意义（P＜0.01）。在本PDCA循环项目管理活动中，不仅大大提高了外来器械的清洗合格率，降低器械返洗率，从而节约了医院的投入成本，也提高了器械清洗工作效率，同时也加强了项目管理参与成员的主动参与科室质量管理意识，提高了个人的实践能力、解决问题能力、专业知识等综合水平，值得推广应用。

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