外伤性膈肌破裂2例及其人体损伤程度鉴定分析

陈嘉妮，陈继樑，邓 刚 ，杨开明

（1.大理大学基础医学院，云南大理 671000；2.大理滇西司法鉴定中心，云南大理 671000）

1 案例资料

1.1 案例1付某，男，60岁。2016年11月1日，被他人打伤胸、腹部后感胸部疼痛13 h到医院就诊并住院治疗。受伤后意识清醒，无呼吸困难，CT胸腹部扫描示：右上肺尖段斑片结节，右下肺絮样影，双肺间质改变，纵膈内淋巴结显示，右侧膈疝影像，右肝及部分结肠疝入胸腔，中腹部肠管充气扩张，肠内容物存留。入院诊断为“右侧膈疝”。入院后行胸腔镜辅助下右侧膈肌重建修补+胸膜粘连烙断术，术中证实膈肌残痕位于第6肋间隙，完整分离出膈肌残痕后，膈肌残痕不能下移，且无法进行单纯修补，遂取补片一块，重叠缝合后，将四周分别与膈肌残痕做间断缝合。术后无呼吸困难，恢复良好，于2016年11月15日出院。出院诊断为：①胸部闭合性损伤；②右侧陈旧性膈肌破裂；③肺部感染。2016年12月6日对被鉴定人行法医学检查：一般情况好，神志清晰，言语清楚，对答切题，自觉呼吸时胸部及腹部时感疼痛。查体：右季肋区见12.2 cm×0.1 cm斜形术后缝合疤痕，右腹外侧区见1.0 cm×0.1 cm引流管疤痕，胸廓挤压征（-）。

1.2 案例2赵某某，男，20岁。2017年6月19日，因被刀刺伤胸部后胸痛伴流血2 h到医院就诊并住院治疗。入院时脉搏74次∕min，呼吸21次∕min，血压111∕69 mmHg。CT扫描示：左侧肋骨骨折，左侧胸腔积液，左侧胸壁软组织挫裂伤。入院后行开胸探查+膈肌修补+止血及积血清除+肋骨复位内固定+胸腔闭式引流术，术中证实本次左胸部刀伤致左侧胸腔少量积血，无明显肺压缩，并见左侧膈肌穿透伤，裂口为1.5 cm，穿通至腹腔，脾脏表面有一表浅划痕，稍有渗血，脾周膈下间隙积血。术后被鉴定人恢复良好，于2017年6月30日出院。出院诊断为：①左侧血胸；②左侧第9肋骨骨折；③左侧膈肌穿通伤；④左侧胸壁软组织挫裂伤；⑤脾脏挫裂伤；⑥膈肌脾脏间隙积血。2017年7月17日对被鉴定人行法医学检查：一般情况好，神志清晰，言语清楚，对答切题，自诉胸痛，但无呼吸困难。查体：左胸部检见11.0 cm×0.2 cm斜形线性缝合疤痕，其旁见1.0 cm×0.5 cm引流管疤痕，胸口挤压征（+）。

2 讨论

膈肌是人体最主要的呼吸肌之一〔1〕，其位于胸、腹腔之间并分隔胸、腹腔，有下腔静脉、食管和主动脉等结构通过。胸腹部的开放性损伤或闭合性损伤均可致膈肌破裂〔2〕，是临床少见而危险性较大的损伤，在胸腹联合伤中占0.8%～7%〔3〕。膈肌破裂不能自愈，故一经诊断均应手术治疗，以防止并发症的发生〔4〕。需要进行外科手术探查的患者中，钝性膈肌破裂约占3%～8%，穿透性膈肌破裂约占10%〔5-6〕，青壮年男性居多，左侧多于右侧。调查表明膈肌破裂形成膈疝者左侧占90%左右〔7-8〕，其原因可能是由于膈肌左侧仅有胃和脾作为屏障，而右侧却有体积较大的肝脏形成保护〔9〕。此外，在穿透性膈肌创伤中，由于大多数凶手右手持握凶器面对受害人，使左侧膈肌受到损伤的机率大大增加〔8〕。

根据《人体损伤程度鉴定标准》（以下简称《标准》）第5.6.2k条规定，膈肌破裂构成重伤二级。《〈标准〉释义》指出：本条款中所述膈肌破裂在成因学上有两类，一是穿透性膈肌破裂，二是钝性膈肌破裂。鉴于医学上一旦高度怀疑或者确诊为膈肌破裂或膈疝，而其他脏器合并伤已稳定者，应尽早进行膈肌修补术，因此，膈肌破裂诊断明确的，均应适用本条款。本条款中的膈肌破裂是指膈肌的全层破裂，其在制定标准时或许是考虑到一旦膈肌破裂伴膈疝形成，会引起威胁生命的并发症，属于对人体健康有重大伤害的损伤。因为在膈肌破裂的情况下，当腹压增高时，腹腔内器官可能会经破裂口疝入胸腔或纵膈，影响呼吸功能及血液循环，危及受害者生命。

在本组案例中，1例受害者的膈肌损伤为钝性膈肌损伤，根据被鉴定人提供的病史资料及手术记录证实，被鉴定人被他人殴打胸腹部，之后出现右侧膈疝并行右侧膈肌破裂修补术。因为其受伤前存在右侧膈肌陈旧性破裂及肺部感染的原发性病变基础，因此不能只根据《标准》第5.6.2k条评定为重伤二级，应该结合《标准》第4.3.3条“既往伤∕病为主要作用的，即损伤为次要或者轻微作用的，不宜进行损伤程度鉴定，只说明因果关系”之规定，评定此次外伤是导致受害者右侧膈疝发生及行手术治疗的诱因，参与度为25%。

另1例受害者为膈肌破裂且为全层穿透性破裂，但在手术探查中证实本次损伤为胸腹联合伤，原发性损伤为左胸部刀伤，复合伤为左侧膈肌穿透伤。受害者膈肌穿通伤裂口较小，手术修补治疗及时，未形成膈疝，脾脏无包膜下血肿及实质性出血，脾与膈肌间隙积血考虑为胸腔积血渗入至腹腔以及脾表面划痕渗血所致。应该结合《标准》第6.4条及《人体损伤程度等级划分原则》附录A.2条，受害者不符合重伤二级“各种致伤因素所致的原发性损伤或者由原发性损伤引起的并发症，危及生命；遗留肢体残废或者轻度容貌毁损；丧失听觉、视觉或者其他重要器官功能”的解释，结合此次外伤不同的损伤部位及损伤程度均为同一因素所致，综合评定受害者此次外伤的损伤程度为轻伤一级。

因此，在司法鉴定实际工作中，涉及膈肌破裂的人体损伤程度鉴定应具体问题具体分析，不宜笼统地根据《人体损伤程度鉴定标准》第5.6.2k条规定：“膈肌破裂构成重伤二级”，应根据人体膈肌破裂是否伴膈疝的发生，因为若膈肌破裂伴膈疝发生属于对人体健康有重大伤害的损伤，在损伤过程中能够引起威胁生命的并发症，根据《人体损伤程度等级划分原则》附录A.2条释义“原发性损伤或者由原发性损伤引起的并发症，危及生命”，其伤情则应构成重伤。