纳米银材料与生长因子、胰岛素联合应用治疗糖尿病慢性难愈创面的临床效果

林雪松，汪乐，蔡亚娜

慢性难愈创面临床多见，如压疮、放射性皮肤损害、烧伤残余创面及糖尿病足溃疡等，有逐年增多趋向。临床治疗较棘手，以多种方法综合治疗为主，但是疗效欠佳。特别是糖尿病足溃疡，是临床最常见的慢性难愈创面，治疗不及时，易导致截肢，严重危害患者心理、生理健康。随着人们生活饮食习惯的改变，糖尿病发病率逐年增高，足部溃疡发生率达10%及以上，成为各学者研究热点[1]。笔者对此类患者采用纳米银材料与生长因子（EGF）、胰岛素联合治疗，效果较好，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 收集 2009年 9月至2016年5月浙江省台州市中心医院收治的经临床检查确诊为糖尿病足溃疡45例，符合慢性难愈创面诊断标准[2]。男28例，女17例；年龄50～78岁，平均（62.59±5.94）岁；病程5～28年，平均（20.61±6.47）年；按Wagner分级法，1 级24例28处，2级21例39处，创面面积平均（5.43±0.41）cm×（6.78±1.01）cm。排除：严重心、脑、肾等重要脏器功能损害，恶性肿瘤，女性排除妊娠期或哺乳期患者。所有创面均未形成瘘道或严重感染。随机数字法分为A、B、C3组各15例，A组23处创面，B组22处创面，C组22处，3组一般资料差异无统计学差异（＞ 0.05）。

1.2方法

1.2.1全身治疗 所有患者均给予常规系统及支持治疗，包括控制血糖（空腹＜8.0mmol/L，餐后2h血糖＜11.1mmol/L），改善微循环，调节水电解质平衡，营养神经等，据创面细菌学检查，选择敏感抗生素抗炎治疗。初诊患者创面有脓性分泌物或肢体红肿等急性感染症状者可在症状控制后纳入实验。

1.2.2局部治疗 创面先以 0.9%氯化钠注射液清洗，继以1%碘伏消毒创面，再以0.9%氯化钠注射液彻底冲洗创面，以避免碘伏残留。A组在上述清创后给予1%磺胺嘧啶银冷霜浸透单层纱布，覆盖于创面。B组清创后均匀喷洒EGF溶液（0.5 g/10 cm2），再给予纳米银材料。C组清创后先于创面均匀喷洒 EGF溶液（0.5 g/10 cm2），接着以每 2 cm2创面面积给予1 U长效胰岛素计算，将所需胰岛素稀释于 0.9%氯化钠注射液中均匀滴注于创面，最后给予纳米银材料。所有创面给予相应处理后均予多层纱布包扎，隔天换药。

1.3观察指标 换药期间详细观察疼痛、创面愈合、创面愈合时间及治疗期间全身及局部不良反应。治疗前及治疗7d、14d分别取创面分泌物，行分泌物细菌培养，观察不同时间3组细菌培养阳性情况。

1.4评定标准[3]疼痛评定根据视觉模拟镇痛评分（VAS）进行，总分10分，无痛为0分，剧痛无法忍受为10分，以换药时患者痛苦进行评定。创面愈合标准以透明薄膜法进行，以0.25 cm×0.25 cm透明方格薄膜记录创面大小，计算创面愈合百分率，愈合百分率=愈合面积/治疗前创面面积×100.00%。治疗28 d后行治疗疗效评定，根据创面修复情况及治疗后创面面积等综合评定。临床治愈：局部组织完全修复；显效：溃疡结痂，渗出减少，面积缩小原来的1/2；有效：溃疡面积缩小，但不足1/2；无效：局部无变化或加重，或转行截肢术。

1.5统计方法 采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，多组比较采用方差分析，组间两两对比采用Ridit分析；计数资料以率表示，采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.13组临床疗效比较 经28 d治疗后，A组总有效率66.67%，B组93.33%，C组100.00%，3组总有效率差异有统计学意义（2=8.08＜ 0.05）；C组总有效率显著优于A组（2=6.00＜ 0.05），与B组差异无统计学意义（2=1.03，＞0.05）。见表 1。

2.23组疼痛评分、创面愈合率及愈合时间比较 3组换药时疼痛评分、创面愈合率及愈合时间差异均有统计学意义（均＜0.05），C组疼痛评分、创面愈合率及愈合时间均显著优于A组（均＜0.05），与B组疼痛评分差异无统计学意义（＞0.05），但创面愈合率及愈合时间均优于B组（均＜0.05）。见表2。

2.33组换药后创面分泌物细菌培养阳性率比较 3组治疗前分泌物细菌培养阳性率差异无统计学意义（2=1.58＞0.05）；治疗后7d、14d 3组分泌物细菌培养阳性率差异均有统计学意义（2=6.63、11.61，均＜0.05），C组显著优于A组（2=5.35、7.93，均＜0.05），与B组均无差异（2=0.12、1.02，均＞0.05）。见表3。

2.43组不良反应情况 A组未见不良反应，B组及C组均有2例轻度皮肤灼热、红肿反应，但未影响继续治疗，未见皮肤过敏及全身不良反应发生。

3　讨论

慢性难愈创面是超过4周不能愈合的伤口，以糖尿病溃疡最为常见，严重者可导致患者截肢。相关文献显示[4]，糖尿病患者中5%～15%发生过足部溃疡，溃疡截肢发生率约50%，且糖尿病患者因各种创伤而引发的创面难愈可增加截肢率及病死率，对患者生活质量影响巨大。临床治疗多以综合治疗手段为主，但需耗费巨大的医疗资源。因此，寻找促进该类慢性创面愈合的有效手段是紧迫的社会问题。

表1　3组疗效比较 例（%）

表2　3组疼痛评分、创面愈合率及愈合时间比较

表3　3组换药后创面分泌物细菌培养阳性率比较 处（%）

创面愈合过程复杂，包括炎症反应、细胞增生和创面重塑3个主要阶段。创面完成再上皮化和血管生成是细胞增生阶段主要的生物学事件。使创面环境湿润，清除创面细菌、坏死组织及细胞性负性可促进创面愈合加速愈合。多项研究表明[5]，慢性难愈创面EGF含量低下或活性降低，且糖尿病难愈创面受糖代谢异常及高糖和创面修复细胞“毒性作用”、糖基化终末产物影响，创面组织及细胞功能紊乱等，也是创面难愈的重要原因。

纳米银材料为新型非抗生素类抗菌银制剂，通过银离子透过细菌细胞膜阻断细胞呼吸的关键酶和阻碍RNA、DNA合成，破坏细菌蛋白质的功能等而起到广谱杀菌作用。且可持续释放纳米银离子，能保持创面有效的银离子浓度；而且纳米银材料具有强大的渗透作用，目前尚未发现有明显毒副作用的报道[6]。EGF为一种具有高度生物活性的蛋白质，具有促进再上皮化和血管生成作用，对创面愈合整个过程具有调控作用[7]。胰岛素为多功能蛋白质激素，局部应用可调节物质代谢、抗炎、促进组织细胞修复、促进增殖及分化等多重作用。以胰岛素受体或IGF-1受体依赖方式促进人表皮角质形成细胞和微血管内皮细胞迁移，进而促进再上皮化和血管生成[8]。

本研究结果显示，B、C组治疗疗效、创面愈合率、愈合时间及换药时患者疼痛度均优于A组，表明采用纳米银材料+EGF或纳米银材料+EGF+胰岛素各项指标均优于传统1%磺胺嘧啶银冷霜治疗。以纳米银材料抑制、杀灭局部致病菌，局部给予外源性EGF，弥补局部生长因子缺乏的弊端，协同达到促进创面愈合的作用。C组换药时疼痛评分、创面愈合率、愈合时间均优于B组，表明加用胰岛素可促进创面愈合，缩短创面愈合时间，减轻患者换药时痛苦。局部给予外源性胰岛素，可调控局部血糖水平，阻断或降低细菌繁殖基础，以降低局部感染发生率。EGF对愈合过程具有网络性调控的特点，多种EGF可发挥更为有效的对细胞功能的调控作用。同时给予纳米银材料，彻底清除创面细菌，共同达到促进创面修复，缩短创面愈合时间。

参考文献：

[1] 蔡景英,周曼,代贵凤,等.慢性难愈合创面住院患者回顾性调查[J].中华烧伤杂志,2011,27(2):135-138.

[2] 许樟荣,敬华.糖尿病足国际临床指南[M].北京:人民军医出版社,2003:6.

[3] 方梅,柳晖,袁志敏,等.胰岛素联合生长因子及现代敷料处理慢性难愈性创面的临床研究[J].护理研究,2011,25(30):2762-2764.

[4] 欧邦军.局部联合应用rhEGF、胰岛素对糖尿病合并烧伤创面愈合影响的探索性研究[D].广西医科大学,2010.

[5] 蔡景英,周曼,代贵凤,等.慢性难愈合创面住院患者回顾性调查[J].中华烧伤杂志,2011,27(2):135-138.

[6] 张俐,马建新,张会峰.银离子敷料联合水凝胶与湿疗伤口敷料治疗糖尿病足感染疗效比较[J].中华医院感染学杂志,2012,22(18):4002-4003.

[7] 陈晓华,李代彪.胰岛素联合生长因子及湿性敷料处理难愈性压疮效果研究 [J].现代中西医结合杂志,2013,22(15):1643-1644.

[8] 黄素碧,易强英,张杰敏,等.重组牛碱性成纤维细胞生长因子与胰岛素联合应用治疗压疮创面:随机对照[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(7):1300-1304.