不同手术方案治疗高龄严重骨质疏松性股骨转子间骨折的临床研究

马晓飞，张浩，代僚原

股骨转子间骨折是临床常见骨折类型之一，好发于65岁以上及骨质疏松人群，占骨折总数4%～6%[1]。近年来随着我国老龄化程度加重、饮食习惯改变及药物应用等因素影响，骨质疏松性股骨转子间骨折发病率逐年升高[2]。目前对于股骨转子间骨折患者多推荐髓内钉内固定术治疗，可有效提高术后髋关节功能恢复，改善日常生活质量[3]；但国外学者报道显示，严重骨质疏松性股骨转子间骨折特别是高龄患者行内固定术治疗后骨折愈合效果欠佳，这可能与患者骨质疏松程度较重、慢性多种慢性疾病合等密切相关；同时患者术后往往需长期扶拐行走，总体治疗依从性无法满足临床需要[4]。近年来人工髋关节置换术在国内被逐渐应用于骨质疏松性股骨转子间骨折患者临床治疗，并取得令人满意效果[5]。本文探讨髓内钉内固定术与人工关节置换术治疗对高龄严重骨质疏松性股骨转子间骨折患者相关手术指标、髋关节功能及术后并发症的影响，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取杭州市余杭区第二人民医院2015年1月至2017年1月收治的高龄严重骨质疏松性股骨转子间骨患者共120例。纳入标准：（1）符合《原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）》诊断标准[5]；（2）闭合性骨折；（3）发病 7d内行手术治疗；（4）符合改良Evans分型标准III～V型[4]；（5）方案经医院伦理委员会批准，且患者及家属签署知情同意书；排除病理性骨折、多发骨折、既往髋关节手术史、骨折前髋关节活动功能异常、恶性肿瘤、凝血功能障碍、免疫系统疾病、严重心脑肝肾功能障碍及临床资料不全者。采用随机数字表法分为内固定组和关节置换组，各60例。内固定组男34例，女26例；年龄65～83岁，平均（73.94±5.40）岁；根据骨折原因划分：车祸伤35例，高处坠落伤19例，压砸伤6例；根据改良Evans标准划分：III型15例，IV型29例，V型16例。关节置换组男32例，女28例；年龄66～85岁，平均（73.70±5.36）岁；根据骨折原因划分：车祸伤33例，高处坠落伤21例，压砸伤6例；根据改良Evans标准划分：III型13例，IV型30例，V型17例。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。

1.2方法 内固定组患者采用髓内钉内固定术治疗。即在影像学辅助下完成骨折复位，摆放患侧髋关节内收15°及外旋位；自股骨大转子顶点处向上切开，切口长度4～5 cm，有效暴露大转子内壁；紧贴患侧大转子内壁采用髓腔扩大器穿透骨皮质，沿前后缘中点位置进行扩髓；自梨状窝处置入股骨近端防旋髓内钉置，钉尾平齐于大转子尖，最后锁定螺钉并缝合切口。关节置换组则采用人工关节置换术治疗。即手术台摆放侧卧位，于髋关节部位逐层切开暴露转子间嵴；首先内旋髋关节，紧贴转子间嵴后缘切开短外旋肌及髋关节囊，暴露股骨颈部位；如股骨距完整者可行股骨颈截骨后再以克氏针固定大、小转子骨折部位骨块；如股骨距不完整者则需保留较大骨折块；完成股骨大转子解剖复位，对股骨近端髓腔进行修整，最后采用8字法完成大、小转子固定；调整股骨转子间线平面前倾角达15～20°，以骨水泥进行双极股骨头假体固定；在髋关节复位后进行常规引流及切口缝合。

1.3观察指标 （1）记录患者手术相关临床指标，包括手术用时、术中失血量及切口长度；（2）采用Harris量表评分进行髋关节功能恢复效果评价，总分100分，分值越高提示髋关节功能越佳[6]；（3）采用 SF-36量表进行日常生活质量评价，包括生理机能、生理职能、疼痛、总体健康状况、精力、社会功能、情感功能及精神健康，每项分值100分，分值越高提示日常生活质量越佳[6]；（4）记录患者术后并发症发生例数，包括肺部感染、泌尿系统感染及下肢深静脉血栓发生例数。

1.4统计方法 采用SPSS20.0软件进行数据分析。其中计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组一般手术情况比较 内固定组手术用时（62.82±10.54）min，术中失血量（188.34±25.16） ml，切 口 长 度（8.76±1.25） cm；置 换 组 手 术 用 时（55.31±7.89） min，术 中 失 血 量（193.70±27.33） ml，切 口 长 度（12.35±1.71）cm。两组手术用时、切口长度差异均有统计学意义（=2.76、3.09，均＜ 0.05）。

2.2两组患者术后Harris评分比较 置换组患者术后随访2周、3个月及6个月Harris评分均显著高于内固定组（=3.17、4.01、4.69，均＜0.05）。见表1。

2.3两组患者术后6个月 SF-36评分比较 置换组患者术后6个月SF-36评分均高于内固定组（≥3.56，均＜0.05）；见表 2。

2.4两组不良发应情况 置换组术后肺部感染34例，泌尿系统感染13例，下肢深静脉血栓17例；内固定组术后肺部感染11例，泌尿系统感染3例，下肢深静脉血栓4例。两组不良发应发生情况差异均有统计学意义（2≥12.49，均＜0.05）。

3　讨论

以往对于骨质疏松性股骨转子间骨折患者多采用髓内钉内固定术治疗，其中股骨近端防旋髓内钉基于股骨近端髓内钉（PFN）发展而来，更符合人体生理负重力线和生物力学指标[7]；其能够通过螺旋叶片螺钉增加与股骨头骨松质接触面积，改善股骨头把持力，避免股骨头旋转发生，从而达到促进骨折愈合的目的[8]。与髓外固定系统型相比，股骨近端防旋髓内钉所主钉置入后更贴近患者重心位置，固定强度和应力遮挡均获得显著改善，可有效提高骨折端应力承受力，预防股骨干移位发生[9]。

表1　两组术后2周、3个月及6个月Harris评分比较 分

表2　两组术后6个月SF-36评分比较 分

参考文献：

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