ERCP胆道取石后不同时段行LC治疗胆结石的疗效分析

张鹏飞,闫　军

(山西医科大学第一医院肝胆外科,太原　030001;*通讯作者,E-mail:yanjun2005@126.com)

胆石症是普外科的常见病和多发病,其中胆囊结石合并胆总管结石占胆石症病人的10%-15%[1],同时随着人口老龄化、饮食结构、生活方式的改变,发病率更是逐年上升。随着腹腔镜、十二指肠镜和胆道镜等微创技术和器械的发展,胆囊结石伴胆总管结石的治疗手段更加微创化。本研究回顾性分析山西医科大学第一医院2015-10～2017-10在ERCP取石术后1-3 d、4-14 d以及14 d后行LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的患者,现对其疗效及经验作一总结,旨在探讨ERCP取石术后何时行LC最有利。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取所有2015-10～2017-10经MRCP、CT或腹部彩超确诊胆囊结石合并胆总管结石,在山西医科大学第一医院行ERCP成功取石后行LC的患者92例,其中患者在ERCP取石术后1-3 d行LC有30例,4-14 d行LC有37例,14 d后再行LC有25例。三组患者在年龄、性别方面比较差异无统计学意义(P>0.05,见表1),具有可比性。

表1三组患者一般资料比较

指标男/女年龄(岁) 1-3d组14/1658.69±17.11 4-14d组17/2057.52±18.51 大于14d组10/1559.53±12.35

各指标组间比较,P>0.05

1.2　方法

1-3 d组:ERCP取石术后无腹痛、发热、寒战或消化道症状,患者各项生化指标平稳,于ERCP取石后1-3 d行LC手术。

4-14 d组:ERCP取石术后患者无明显症状，各项生化指标平稳，于4-14 d行LC手术。

大于14 d组:ERCP取石后,待病情稳定，各项生化指标平稳，根据患者意愿出院，14 d后再次入院行LC手术。

1.3　观察指标

记录患者LC手术时间、LC手术中转开腹、胆管损伤、住院时间和住院费用。

1.4　统计学处理

2　结果

2.1　三组LC手术时间的比较

1-3 d组与大于14 d组LC手术时间均短于4-14 d组,差异有统计学意义(P<0.05),1-3 d组与大于14 d组差异无统计学意义(P>0.05,见表2)。

2.2　三组手术并发症的比较

三组的LC中转开腹与胆管损伤发生率比较差异无统计学意义(P>0.05,见表2),且均无胆漏的发生。

2.3　住院时间及住院费用

1-3 d组住院时间短于4-14 d组与大于14 d组,差异有统计学意义(P<0.05),4-14 d组与大于14 d组住院天数差异无统计学意义,1-3 d组住院费用少于4-14 d组,4-14 d组住院费用少于大于14 d组,两两比较均差异有统计学意义(P<0.05,见表2)。

表2三组临床指标及并发症比较

组别LC手术时间(min)胆管损伤(例)中转开腹(例)住院天数(d)住院费用(元) 1-3d组59.8±19.2128.7±2.033286.3±3284.2 4-14d组71.2±21.6*1311.8±4.6*37381.2±5236.1* 大于14d组53.2±20.7#0112.1±3.2*42617.3±4325.7*#

与1-3 d组比较,*P<0.05;与4-14 d组比较,#P<0.05;住院时间和住院费用是指两次手术总时间及费用

3　讨论

胆囊结石、胆管结石引起的急性胆囊炎和胆管炎是肝胆外科急腹症之一,若治疗不当或不及时,可引起胆囊穿孔、急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎等严重并发症,甚至危及生命。因此,胆囊结石合并胆总管结石一经诊断,需及时治疗。目前,LC联合ERCP成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的重要微创手段之一,ERCP从人体自然腔道取石,也更加符合人体生理、创伤更小、恢复更快。对于LC联合ERCP治疗的先后顺序,国内外大多数学者选择术前ERCP联合LC术式[2],原因之一是部分病人有胆管炎或胰腺炎出现;其二是有些病人由于胆道阻塞引起黄疸或肝功能异常;更加重要的是一旦ERCP失败或者引起并发症,外科手术作为补救措施可以及时有效地视并发症情况一并处理。然而,此两镜联合的最佳间隔时间,争论较多,从当天、数天到数月,时间间隔不等[3-6],无明确统一的临床诊疗指南,临床上主要根据患者ERCP术后身体状况,是否出现ERCP并发症等病情个体化治疗而定。

本组资料结果显示ERCP取石后1-3 d以及14 d后行LC,可以明显降低LC的手术难度,缩短LC的手术时间,但并不能降低中转开腹和胆管损伤的概率。ERCP取石后4-14 d行LC,术中多见胆囊三角水肿明显、黏连,解剖结构不清呈“冰冻状”,手术难度较大,手术时间明显延长。分析其原因:①ERCP术后造影剂的刺激;②EST术Oddi括约肌受损,细菌会逆行在受损的胆管中定植,进而导致肝十二指肠韧带发生炎症[7];③反复的ERCP插管,导致胆囊三角区发生炎症反应。虽然1-3 d与大于14 d组相差不大,但是随着时间间隔的延长,胆囊内结石掉入胆管的概率明显增大,有可能需要再次行ERCP胆道取石[6,8]。本组资料LC中转开腹6例,其原因:①胆囊三角粘连严重,经仔细分离无法辨清三角4例;②胆总管损伤者2例。在中转开腹和胆管损伤方面,三组差异并无统计学意义,但并不能说明与ERCP取石后行LC的间隔时间无关系,作者体会胆囊炎症重三角黏连解剖结构不清是胆管损伤的重要原因之一;其二操作所用腹腔镜的清晰度关系重大;其三手术医师的级别和技术水平是重中之重,当然也不排除个别术者的过分自信或武断。由于本组病例资料样本量较少,所得结果未必能如实反映真实情况,今后的工作中将进一步加大样本量完善数据再进行统计学分析。住院时间以及住院费用方面,1-3 d组明显优于其他两组,4-14 d与大于14 d组住院天数无明显差异,但住院费用相对较少。

综上所述,在ERCP取石后应严密观察患者病情以排除并发症的发生后再决定何时行LC[9],在病情允许的情况下1-3 d内行LC手术,能明显降低手术难度,减少LC手术时间,减少住院d数及费用,提高患者满意度,建议临床推广;若病情不允许时,次选14 d之后手术,相比4-14 d组可以降低手术难度,但住院费用相对较高。总之,病人的安全永远是第一位的,处理的过程中无固定模式可寻,临床中需要视病情而异个体化治疗。

参考文献：

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[3]李建霖,王佳,李凤军.经内镜逆行胰胆管造影联合近、远期胆囊切除术对胆道结石疗效分析[J].现代医学,2017,45(3):368-372.

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[9]李宇,郝杰,孙昊,等.一期腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查取石与分期内镜取石和腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石的比较[J].中国普通外科杂志,2016,25(2):202-208.