踝臂指数联合SYNTAX积分对PCI术后预后的预测价值

张　鹏,张瑞妮,李　飞,高　峰

(1延安大学附属医院心内科,延安　716000;2延安大学附属医院检验科;*通讯作者,E-mail:283734000@qq.com)

SYNTAX积分是一种根据冠状动脉病变特点对冠状动脉病变的复杂程度进行精确量化的客观评价指标[1],目前已被用于经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)术后近期和远期预后危险分层的预测[2],但是由于它只反映冠状动脉病变的特征,故对于PCI术后预后预测价值远低于临床SYNTAX积分和SYNTAX积分Ⅱ等评分系统[3,4],然而这类评分系统需要大量的临床变量和复杂的计算。相反,踝臂指数(ankle-brachial index,ABI)不仅是诊断外周动脉疾病的工具,而且也是全身周围动脉粥样硬化的指标,如冠状动脉、颈动脉和脑动脉血管等[5]。本研究旨在将ABI与SYNTAX积分相结合用于提高对PCI术后患者预后的预测价值。

1　资料与方法

1.1　研究对象

选取2015-06～2016-06于我院行PCI术的1 199例冠心病患者(包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死),均行ABI和SYNTAX积分测定。冠心病诊断标准:①经冠状动脉造影至少有一支主要冠状动脉或其主要分支狭窄≥50%;②冠脉旁路移植术后患者;③冠状动脉支架植入术后患者;④根据典型的临床症状、心电图改变或平板运动试验阳性者以及心肌损伤的标志物肌钙蛋白和心肌酶谱变化而确诊的稳定型心绞痛和急性冠脉综合征。排除标准:①ABI和SYNTAX积分缺失;②ABI>1.5;③既往有下肢血运重建治疗的患者;④因外伤、截肢、手术后及存在明确下肢血栓等原因不宜行ABI测量者;⑤存在多发性大动脉炎、雷诺综合征,原发性红斑肢痛症、血栓闭塞性脉管炎。

1.2　研究方法

记录患者年龄、性别、既往病史、肾小球滤过率、ABI等一般临床资料,并记录冠脉造影结果、支架个数、SYNTAX积分等PCI资料,术后通过门诊或电话随访1年,部分患者进行了冠状动脉造影复查,评价术后患者主要不良心脑血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events,MACE)，主要包括:全因死亡、非致命性心肌梗死、再次血运重建、脑血管事件。脑血管事件包括缺血性以及出血性脑卒中。ABI的测定:测定胫后动脉、足背动脉处收缩压,取其高值,踝压/上臂压即为ABI,取两下肢中较低值。SYNTAX积分测定:主要针对管腔直径1.5 mm以上、狭窄程度≥50%的冠状动脉,依据网站(www. SYNTAXscore.com)上提供的计算器进行。

1.3　ABI-SYNTAX积分的计算和分组

首先对于入组患者分别进行ABI和SYNTAX积分,然后对评分进行危险分层并予以赋值,最后将赋值数值予以相加。ABI积分赋值:≤0.49为4分,0.5-0.69为3分,0.7-0.89为2分,0.9-1.09为1分,1.1-1.5为0分。SYNTAX积分赋值:≤22为0分,23-32为1分,≥33为2分。根据ABI-SYNTAX积分进行分组:低积分组为0分,中积分组为1-2分,高积分组为3-6分。

1.4　统计学方法

2　结果

2.1　一般基线资料比较

ABI-SYNTAX积分低、中、高三组相比较,年龄、性别、心力衰竭、糖尿病、外周动脉疾病、房颤、左室舒张功能不全、肾小球滤过率差异均有统计学意义(P<0.05,见表1)。ABI-SYNTAX低积分组年龄显著小于中、高积分组,女性、心力衰竭、糖尿病、外周动脉疾病、房颤、左室舒张功能不全比例显著低于中、高积分组,肾小球滤过率显著高于中、高积分组,ABI-SYNTAX高积分组的外周动脉疾病比例显著高于中积分组,差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。

2.2　PCI术冠脉造影和支架植入资料

ABI-SYNTAX积分低、中、高三组相比较,多支病变、钙化病变、开口病变、SYNTAX积分、支架植入个数、支架总长度差异均有统计学意义(P<0.05)。三组间两两比较,ABI-SYNTAX高积分组多支病变、钙化病变、开口病变比例、SYNTAX积分、支架植入个数、支架总长度显著高于中、低积分组,ABI-SYNTAX中积分组多支病变、钙化病变比例、SYNTAX积分、支架植入个数显著高于低积分组,差异有统计学意义(P<0.05,见表2)。

表1三组间一般基线资料比较

Table1Comparisonofthegeneralbaselinedatabetweenthethreegroups

组别n年龄(岁)女性高血压病高脂血症糖尿病 心力衰竭 外周动 脉疾病 房颤 左室舒张功能不全肾小球滤过率[mL/(min·1.73m2)]低积分组48566.8±10.982(16.9)349(72.0)279(57.5)145(29.9)39(8.0)12(2.5)32(6.6)91(18.8)64.5±18.5中积分组59372.8±11.3*155(26.1)*441(74.4)372(62.7)231(39.0)*85(14.3)*71(12.0)*85(14.3)*168(28.3)*60.4±21.5*高积分组12177.1±9.5*34(28.1)*79(65.3)65(53.7) 51(42.1)*26(21.5)*60(49.6)*#19(15.7)*41(33.9)*57.6±23.1*F/χ262.051 15.3204.2625.01812.05219.561204.63118.42118.6548.116P<0.001<0.0010.1190.0810.002<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

与低积分组比较,*P<0.05;与中积分组比较,#P<0.05

表2三组间PCI术冠脉造影和支架植入资料比较

Table2ComparisonofthedataofcoronaryangiographyandstentimplantationinPCIbetweenthethreegroups

组别n多支病变左主干病变钙化病变 开口病变分叉病变 SYNTAX积分支架植入个数支架总长度低积分组485126(26.0)3(0.6)114(23.5) 35(7.2)115(23.7) 9.7±5.21.0±0.623.7±12.1中积分组593245(41.3)*10(1.7)176(29.7)* 32(5.3)155(26.1) 12.3±8.1*1.2±0.7*26.9±13.8高积分组12163(52.1)*#4(3.3)51(42.1)*# 16(13.2)*#32(26.4) 19.5±13.3*#1.4±1.0*#32.1±20.3*#F/χ241.8455.60817.4249.664 0.947 77.039 20.28419.316P<0.0010.061<0.0010.0080.623<0.001<0.001<0.001

与低积分组比较,*P<0.05;与中积分组比较,#P<0.05

2.3　PCI术后1年临床终点事件和MACE的独立危险因素

ABI-SYNTAX积分低、中、高三组相比较,MACE、心源性死亡、心肌梗死、卒中、靶病变血运重建差异均有统计学意义(P<0.05),三组间两两比较,ABI-SYNTAX高积分组MACE、心肌梗死、卒中比例显著高于中、低积分组,ABI-SYNTAX高、中积分组心源性死亡比例显著高于低积分组,ABI-SYNTAX高积分组靶病变血运重建比例显著低于中积分组,差异有统计学意义(P<0.05,见表3)。多元Logistic回归分析提示年龄、女性、肾小球滤过率、左室舒张功能不全、ABI-SYNTAX积分、ABI积分为PCI术后1年MACE的独立危险因素(P<0.05,见表4)。

表3三组间PCI术后1年临床终点事件比较例(%)

Table3ComparisonofclinicalendpointeventsinoneyearafterPCIbetweenthethreegroupscases(%)

组别nMACE心源性死亡心肌梗死卒中靶病变血运重建低积分组48520(4.1)6(1.2)9(1.9)4(0.8)29(6.0)中积分组59342(7.1)23(3.9)*13(2.2)8(1.3)52(8.8)高积分组12118(14.8)*#10(8.3)*9(7.4)*#6(5.0)*#4(3.3)#χ218.297 16.65712.70211.3756.077P<0.001<0.0010.0020.0030.048

与低积分组比较,*P<0.05;与中积分组比较,#P<0.05

表4多元Logistic回归分析PCI术后1年MACE的独立危险因素

Table4MultivariateLogisticregressionanalysisofindependentriskfactorsforMACEinoneyearafterPCI

变量OR(95%CI)P年龄1.05(1.02-1.07)<0.001女性2.13(1.31-3.43)0.001糖尿病0.69(0.41-1.12)0.181肾小球滤过率0.93(0.92-0.97)0.004左室舒张功能不全1.92(1.13-3.05)0.006ABI-SYNTAX积分1.42(1.18-1.65)<0.001ABI积分1.47(1.15-1.78)<0.001SYNTAX积分1.35(0.85-2.07)0.134

2.4　ROC曲线分析

ABI-SYNTAX积分和SYNTAX积分对于MACE的预测价值ABI-SYNTAX积分的ROC曲线下面积为0.62(95%CI 0.52-0.69),明显优于SYNTAX积分,差异有统计学意义(P<0.05,见表5)。

3　讨论

本研究首次将ABI与SYNTAX积分联合用于预测PCI术后预后的价值,研究显示ABI-SYNTAX积分对于PCI术后1年MACE预测价值优于SYN-TAX积分。SYNTAX积分是SYNTAX研究中根据行冠状动脉血运重建患者的冠状动脉解剖学特定发展而来的评价积分系统,该积分已被用来帮助确定复杂冠状动脉疾病患者的最佳血运重建策略[6]。SYNTAX积分有预测PCI患者临床预后的能力,在多支病变和左主干病变患者中,它被证明是近期和远期预后的独立危险因素[2,7]。此外,在行药物洗脱支架治疗的所有患者中,SYNTAX积分能对行PCI患者进行前瞻性的危险分层[8]。然而,SYNTAX积分仅仅反映了冠脉病变的复杂性,制约了它预测PCI患者预后的能力。

表5ROC曲线评价ABI-SYNTAX积分和SYNTAX积分对于MACE的预测价值的分析结果

Table5TheanalysisresultofROCcurveinevaluationofABI-SYNTAXandSYNTAXscorepredictingMACE

指标AUC(95%CI)PABI-SYNTAX积分0.62(0.52-0.69)0.004SYNTAX积分0.55(0.49-0.64)0.122

图1　ABI-SYNTAX积分和SYNTAX积分预测MACE的ROC曲线Figure 1　ROC curve of ABI-SYNTAX and SYNTAX score in prediction of MACE

汽车报废的动力电池渐成规模，其回收和再利用成为当务之急。本文对动力电池报废后的电极材料的回收利用模式及其经济价值进行分析，得到以下结论：

低ABI积分被认为是衡量全身动脉粥样硬化的一项指标,与心血管不良事件有关[9]。一项动态注册研究表明,PCI术后长期生存患者均合并动脉粥样硬化疾病[10]。另有Singh等[11]研究表明冠状动脉血运重建术患者合并外周动脉疾病更容易发生急性心血管事件。本研究中,SYNTAX积分>22和ABI<0.9患者的合并症、MACE发生率显著高于其他患者,因此,高SYNTAX积分和低ABI的患者预后较差。本研究中,我们在SYNTAX积分的基础上联合ABI这一反映动脉粥样硬化的指标,予以提高预测PCI患者预后的能力。

ABI-SYNTAX积分提高预测预后的能力表现在反映动脉粥样硬化方面优于SYNTAX积分。本研究中,ABI-SYNTAX积分是MACE的独立危险因素,而SYNTAX积分不是。REACH注册研究显示[12],随着周围动脉粥样硬化发生率的增加,1年主要心脑血管不良事件(心源性猝死,急性心肌梗死和卒中等)发生率逐渐增加,增幅为2.2%-9.2%不等。Miura等[13]也有类似报道,MACE事件发生率随着外周血管疾病的增加而增加,如外周动脉疾病、颈动脉疾病、肾动脉疾病和腹主动脉疾病等。尽管既往有研究发现SYNTAX积分与外周动脉疾病和颈动脉疾病相关,但是它仅仅反映冠脉病变复杂性,并非能反映全身周围动脉粥样硬化[14]。此外,SYNTAX积分是独立于一般临床特征之外的,比如年龄、肾功能、左室射血分数等,这限制了它作为危险分层工具的应用。临床SYNTAX积分和SYNTAX-Ⅱ积分曾被应用于PCI患者预后的预测。临床SYNTAX积分是在结合了ACEF评分(年龄、肌酐、射血分数)和SYNTAX积分的基础上而建立的积分系统[15]。SYNTAX-Ⅱ积分中包括SYNTAX积分、年龄、性别、是否为左主干病变、心功能、慢性阻塞性肺病、周围血管病七大指标[16]。基线资料表明,临床SYNTAX积分、SYNTAX-Ⅱ积分与ABI-SYNTAX积分相比较,包括较多临床变量,计算较为复杂。相反,本研究中ABI-SYNTAX积分描述简单和容易计算,便于临床应用。

本研究中,高ABI-SYNTAX积分组的心肌梗死和心源性猝死发生率均较高,该组患者中SYNTAX积分较高,冠脉病变复杂,缺血范围广,冠脉狭窄程度较重,植入支架较多,因此发生支架内血栓、心肌梗死和猝死风险较高。本研究中,高ABI-SYNTAX积分组有着较高的卒中发生率。已有研究证实,ABI积分与卒中有着很强的相关性[17],但几乎无数据表明SYNTAX积分与ABI积分存在相关性。卒中在高ABI-SYNTAX积分组发生率显著升高,在排除心源性猝死影响后是全因死亡的潜在危险因素。另外,已有研究表明,在高SYNTAX积分患者中多达1/3有重复血运重建手术史,此外,SYNTAX积分对于血运重建的预测作用相比临床SYNTAX积分要强,临床SYNTAX积分主要反映合并症和临床特征的影响,对于重复血运重建的预测作用较小[18]。ABI-SYNTAX积分能够反映全身动脉硬化、冠脉病变复杂性、预测临床终点,对于靶病变血运重建也有预测作用,但在本研究未表现出ABI-SYNTAX积分是血运重建的预测因素。

综上所述,ABI-SYNTAX积分提高了对于PCI术后1年MACE的预测作用,预测作用显著优于SYNTAX积分。但由于本研究将众多ABI和SYNTAX积分缺失的冠心病患者排除,尤其将死于复杂和急性冠状动脉病变患者遗漏,对结果造成偏倚,并且随访时间太短,因此仍需多中心、大样本、长期深入研究进行验证。

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