腹膜播散性平滑肌瘤病5例临床分析及文献复习

沈明虹,刘佳华,孙　阳

(福建医科大学省立临床医学院福建省立医院妇科,福州　350001;*通讯作者,E-mail:1241353257@qq.com)

腹膜播散性平滑肌瘤病(leiomyomatosis peritonealis disseminata,LPD)是子宫平滑肌瘤的特殊生长方式,属罕见疾病，目前病因不明，多见于育龄期女性,偶发于绝经后女性或男性[1]，表现为腹腔内腹膜表面多个大小不等的平滑肌肿物。近年来,国内外关于LPD的文章多为病例报告,而未见LPD的临床研究,故本文对本院收治的5例LPD患者的临床特点、诊断及治疗进行回顾性分析,进一步探讨LPD的诊治,从而减少术前的误诊及手术并发症。

1　资料与方法

1.1　研究对象

回顾性分析福建省立医院2011-01-01～2015-12-31收治的5例腹膜播散性平滑肌瘤病患者的临床资料。5例患者均为女性,发病年龄29-57岁,中位年龄45岁。这5例患者中4例有子宫肌瘤相关手术史,其中2例既往有腹腔镜/经腹子宫肌瘤剥除术史,且这2例患者中有1例在经腹子宫肌瘤剥除术后1年半再次因“子宫肌瘤”行经腹全子宫切除术,术后病理:子宫多发平滑肌瘤,伴黏液样变;2例既往因“子宫肌瘤”行经腹/阴式全子宫切除术(见表1)。1例既往无手术史。

1.2　诊断标准

手术中可见腹腔内腹膜表面多个大小不等的平滑肌瘤肿物,且术后病理证实腹膜表面肿物为平滑肌瘤。本文5例患者均经过手术探查及术后病理确诊。

表15例患者的一般资料

Table1Clinicaldataof5patientswithLPD

序号年龄生育情况自觉症状入院主因 既往史例145岁G1P1无 盆腔包块4年前因子宫肌瘤行阴式子宫切除术例243岁G5P1无 盆腔包块2年前因子宫肌瘤行经腹子宫肌瘤剥除术,1年半前因子宫肌瘤行经腹全子宫切除术例345岁G1P1经量多子宫肌瘤无例429岁G3P1无 盆腔包块2年前子宫肌瘤行腹腔镜肌瘤剥除术例557岁G2P2无 盆腔包块11年前因子宫肌瘤及左附件囊肿行经腹全子宫+左附件切除术

1.3　方法

对5例患者的临床表现及辅助检查、手术情况、术后病理及随访结果进行回顾性分析,并结合文献分析总结腹膜播散性平滑肌瘤病的临床特点。

2　结果

2.1　临床表现及辅助检查

4例以“盆腔包块”就诊,无自觉症状,术前B超/MRI提示盆腔多发实性或混合性占位,肿物大小1.5-11 cm,考虑盆腔肿物来源于卵巢可能性大。1例因“子宫肌瘤”就诊,有经量多表现,B超示子宫肌瘤,余无发现。5例患者术前均行肿瘤标志物(血CA125、HE4、CEA、AFP)检查,仅1例血CA125为65 U/ml(正常值<35 U/ml),余阴性;其余4例患者肿瘤标志物均在正常范围。

2.2　手术情况

5例患者肿瘤生长部位为盆腔腹膜、膀胱及直肠表面浆膜,3例肿瘤位于盆腔腹膜表面,2例肿瘤位于盆腔脏器膀胱及直肠表面脏腹膜。肿瘤个数3-6个不等,肿瘤直径0.3-12 cm不等。5例患者中3例行腹腔镜下肿物切除术,2例行经腹肿物切除术。4例患者术中出血量不多,50-100 ml;1例患者(例2)盆底腹膜、膀胱表面及直肠表面均见肿瘤种植,术中情况见图1;因肿瘤血供丰富,术中出血达1 500 ml,且其中1个肿物位于直肠表面,与直肠壁界限不清,直径约2 cm,若进一步手术,可能需要直肠修补甚至肠道造瘘,与家属沟通后要求暂不予直肠表面肿物切除。5例患者术后均恢复良好。5例患者手术情况见表2。

2.3　术后病理

术后病理回报均为间叶源性梭形细胞肿瘤,符合平滑肌瘤,其中1例(例1)患者肿瘤间质玻璃样变及黏液样变性,1例(例4)患者肿瘤局部黏液样变。免疫组化提示Actin(SM)(3+),Desmin(3+),Ki67(2%-10%阳性),CD34(1-2+),S100(-),DOG1(-),CD117(-)。

2.4　随访

肿瘤完整切除的4例患者术后随访1-5年余,定期B超检查未发现复发。肿瘤未完整切除的1例患者术后至今1年半,定期复查B超肿物无明显增大,但仍需长期随访。

表25例患者的手术情况

Table2Informationofsurgeriesin5patientswithLPD

例序 肿瘤生长部位个数直径(cm) 手术方式术中出血(ml)是否完整切除例1盆底、左侧盆壁腹膜3 3-12经腹盆腔肿物切除术300 是例2膀胱表面、盆底腹膜及直肠表面62-5腹腔镜盆腔肿物切除术1500 大部分切除,直肠表面肿物未切除例3盆腔前腹膜40.3-0.5腹腔镜全子宫切除+前腹膜肿物切除术80 是例4膀胱表面及膀胱腹膜反折33-6经腹盆腔肿物切除术100 是例5盆腔前腹膜41-5经腹盆腔肿物切除术50 是

箭头所指为直肠表面平滑肌瘤图1　例2患者的腹腔镜所见Figure 1　Laparoscopic manifestation of case 2

3　讨论

3.1　病因

LPD的发病原因尚不明确,多数学者认为LPD与体内雌激素水平升高有关。多数LPD患者曾有妊娠、雌激素替代治疗、口服避孕药物或卵巢功能性肿瘤等引起体内雌激素水平升高的病史,而终止其内外源性性激素接触后,LPD可自发性退化,如分娩、手术去势、停口服避孕药物等[2,3],均提示LPD可能是一种雌激素依赖性疾病。另外,LPD弥漫分布于腹膜的壁层及脏层,特别是盆腔腹膜、网膜、肠系膜、膀胱壁腹膜等,也提示LPD结节的发生可能来源于腹膜组织[4]。近年来,随着腹腔镜技术广泛开展,子宫肌瘤患者行腹腔镜子宫肌瘤剥除或次全子宫切除术后出现LPD病例有所增加[5],可能与术中子宫肌瘤碎片残留于腹腔,这些碎片植入腹腔中邻近的正常组织而继续生长有关。因此,目前认为医源性因素也是LPD的原因之一。本文1例(例4)患者系腹腔镜下子宫肌瘤剥除术后出现的LPD,故考虑为医源性因素导致。1例(例1)为阴式子宫切除术后发生LPD,推测可能与子宫切除后经阴道取子宫过程碎解子宫有关。1例(例2)为经腹子宫肌瘤剔除及子宫切除术后出现的LPD,病因不明。另1例(例3)患者既往并无腹部手术史,也无服用口服避孕药或激素替代治疗病史,出现盆腔前腹膜LPD,其病因尚不明确,但其同时合并6 cm子宫肌瘤,所以我们推测该例患者LPD与其体内雌激素水平较高有关,但因例数较少,有待增加研究例数后证实。

3.2　诊断

LPD患者临床症状多不典型,约有1/2患者无症状,1/2患者可表现为盆腹腔痛、盆腹腔不适、盆腹腔压迫症状(尿频、便秘等),伴子宫肌瘤或子宫内膜异位症,有月经改变、进行性加重的痛经等。可能与肿瘤压迫盆腹腔壁及盆腹腔其他脏器有关。还有报道LPD结节造成肠梗阻[6]。LPD结节还可因自发破裂出血或结节扭转,引起急腹症[7]。

因LPD缺少典型的临床症状甚至没有任何临床症状,术前误诊率高,多为手术中发现。术中可见多个灰白色或灰红色小结节弥漫分布于腹膜的壁层及脏层,结节表面光滑、质硬、界清。常见生长部位有:大网膜,肠系膜,小肠和结肠浆膜面及子宫表面,其次为卵巢、输卵管、横膈、肝包膜、阔靭带、圆韧带、膀胱表面及子宫直肠陷窝等。妇科检查可扪及盆腔肿物。实验室检查:无特异肿瘤标志物,偶有血CA125轻度升高者,但多合并子宫内膜异位症。影像学检查如腹部彩超、CT、MRI等仅提示包块的存在、大小及部位,无特异性。因此,LPD患者术前常被误诊为多发性肌瘤、盆腔恶性肿瘤广泛转移等疾病,确诊需术后病理证实。显微镜下表现为成熟的平滑肌细胞束交错分布,瘤细胞梭形,胞质嗜酸性,核杆状两端钝圆,即典型平滑肌瘤表现。因LPD结节内含有平滑肌标记物、波形蛋白、肌动蛋白和结蛋白等,激素受体(ER、PR)多为阳性。为鉴别肌瘤良恶性,可进行波形蛋白、平滑肌肌动蛋白(smooth muscl eactin,SMA)、全特异性肌动蛋白(pan-muscle-specific actin,PMSA)、上皮膜抗原(epithelial membrane antigen,EMA)及与恶变或转移相关的细胞角蛋白S-100、CD34等检查。本文5例患者临床症状均不典型,4例无症状,1例表现为与其肌瘤相关的月经改变;肿瘤标志物升高不明显,仅1例患者血CA125轻度升高;4例患者因术前B超检查为实性包块,而误诊为来源于卵巢恶性肿瘤。故LPD患者术前误诊率高。

3.3　治疗与预后

目前因LPD病例数较少,尚缺乏规范的治疗方案。临床治疗上多以手术为主。对于无生育要求患者,手术多采用全子宫切除术+双侧附件切除术+肿瘤细胞减灭术(切除肉眼可见的、可切除的肌瘤)的手术方案[8];对于有生育要求患者,可考虑切除肉眼可见肿瘤或结节,保留患者生育功能[9]。术后尽量避免可能的性激素刺激,同时辅以药物治疗,降低体内雌、孕激素水平,如应用促性腺激素释放激素激动剂(gonadotrophin-releasing hormone agonist,GnRHa)及芳香化酶抑制剂等,从而达到抑制肿瘤生长或复发的目的[10-12]。本文例2患者术前考虑盆腔肿物来源于卵巢可能,未考虑到腹膜播散性平滑肌瘤病的可能性,术中出血较多,手术困难。因此,对于此类患者如术前考虑LPD可能,可应用GnRHa,使瘤体缩小后再行手术治疗,可能可以降低手术难度,减少术中出血。尤其对于肠管或膀胱表面的LPD,术前药物的应用使瘤体缩小后手术,可以降低术中肠管或膀胱损伤概率。

此外,LPD患者预后较好,恶变率为10%左右[13],如恶变,预后不良,因此术后应密切随访。

3.4　预防

子宫肌瘤腹腔镜手术时肌瘤粉碎器的广泛应用,使得医源性腹膜播散性平滑肌瘤病的发病率逐年上升,近年来已有多篇文献报道了腹腔镜子宫肌瘤剔除或子宫切除术后出现LPD[5,8,14,15]。因此,子宫肌瘤行腹腔镜手术时,应尽量将粉碎后的肌瘤碎片取出。对碎屑太小不能钳夹或较大较软的肌瘤旋切后,要用生理盐水反复冲洗。阔韧带肌瘤切除后由于阔韧带创面较大、碎屑容易附着,行肌瘤粉碎时最好远离肌瘤剥离面,或粉碎后用生理盐水彻底冲洗剥离面,以免碎屑残留发生腹膜后或阔韧带内种植。手术结束拔出穿剌器前应仔细检查穿刺器表面有无附着的肌瘤碎屑,并认真清理后再拔出穿刺器械,以免将肌瘤碎屑带到腹壁中。这些措施可以有效预防医源性LPD的发生。

参考文献：

[1]Al-Talib A,Tulandi T.Pathophysiology and possible iatrogenic cause of leiomyomatosis peritonealis disseminate[J].Gynecol Obstet Invest,2010,69(4):239-244.

[2]Ordulu Z,Dal Cin P,Chong WW,etal.Disseminated peritoneal leiomyomatosis after laparoscopic supracervical hysterectomy with characteristic molecular cytogenetic findings of uterine leiomyoma[J].Genes Chromosomes Cancer,2010,49(12):1152-1160.

[3]Fasih N,Prasad Shanbhogue AK,Macdonald DB,etal.Leiomyomas beyond the uterus: unusual locations,rare manifestations[J].Radiographics,2008,28(7):1931-1948.

[4]Halama N,Grauling-Halama S,Daboul I,etal.Familial clustering of leiomyomatosis peritonealis disseminate:an unknown genetic syndrome[J].BMC Gastroenterol,2005,5(1):33.

[5]赵秀敏,严德义,朱丹阳,等.腹腔镜子宫肌瘤剔除术后腹膜播散性平滑肌瘤3例报告[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,25(11):873-874.

[6]Heinig J,Neff A,Cirkel U,Klockenbusch W,etal.Recurrent leiomyomatosis peritonealis disseminata after hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy during combined hormone replacement therapy[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2003,111(2):216-218.

[7]Ghosh K,Dorigo O,Bristow R,etal.A radical debulking of leiomyomatosis peritonealis disseminata from a colonic obstruction:a case report and review of the literature[J]. J Am Coll Surg,2000,191(2):212-215.

[8]仲轶文,韩劲松,朱馥丽,等.医源性继发性腹膜播散性平滑肌瘤二例报告及文献复习[J].中华妇产科杂志,2013,48(8):636-637.

[9]Gallardo Valencia LE,Arredondo RR,Gallardo JJ. Uterine myomas with diffuse abdominal leiomyomatosis[J].J Minim Invasive Gynecol,2014,21 (6): 976-977.

[10]Clavero PA,Nogales FF,Ruiz-Avila I,etal. Regression of peritoneal leiomyomatosis after treatment with gonadotropin releasing hormone analogue[J]. Int J Gynecol Cancer,1992,2 (1):52-54.

[11]Takeda T,Masuhara K,Kamiura S.Successful management of a leiomyomatosis peritonealis disseminata with an aromatase inhibitor[J]. Obstet Gynecol,2008,112(2): 491-493.

[12]Parsanezhad ME,Azmoon M,Alborzi S,etal. A randomized,controlled clinical trial comparing the effects of aromatase inhibitor (letrozole) and gonadotropin-releasing hormone agonist (triptorelin) on uterine leiomyoma volume and hormonal status[J]. Fertil Steril,2010,93 (1):192-198.

[13]Lamarca M,Rubio P,Andres P,etal.Leiomyomatosis peritonealis disseminata with malignant degeneration.A case report[J]. Eur J Gynaecol Oncol,2011,32(6):702-706.

[14]高月清,赵栋.医源性寄生性肌瘤2例报道并文献复习[J].现代妇产科进展,2012,21(8):629-631.

[15]Paul PG,Koshy AK.Multiple peritoneal parasitic myomas after laparoscopic myomectomy and morcellation[J].Fertil Steril,2006,85(2):492-493.