补阳还五汤加减治疗痰瘀痹阻型类风湿关节炎临床观察

马仲林，王春燕，柳宝宝

(甘肃省兰州中医骨伤科医院，甘肃 兰州 730030)

类风湿关节炎(RA)是我国常见的自身免疫性疾病，在世界范围内的发病率为1%，在我国的发病率为0.32%～0.36%[1]。其主要临床表现为对称性、慢性、进行性的多关节病变，病情控制不佳者可导致多脏器受累和关节畸形。西医学认为RA的发病机制主要为机体多种免疫系统异常应答而形成，因此临床治疗主要以非甾体消炎药联合改善病情的抗风湿药来延缓疾病的进展，但仍有部分患者因病情控制不佳而出现关节畸形，最终选择外科手术治疗。祖国医学指出RA属“骨痹”“鹤膝风”“历节”等痹症范畴，认为患者素体虚弱、正气不足是引起痹症的内在原因，当风、寒、湿、热等外邪侵袭肌肉、关节时而形成“骨痹”，痹症日久而形成血瘀、痰浊，最终痰瘀互阻进一步加重病情，患者出现关节屈伸不利、肿大、畸形，关节疼痛加重，以夜间为重等临床症状。因此，治疗病情较长的RA应以益气、活血、化痰为主要法则，笔者在临床中采用补阳还五汤加减治疗痰瘀痹阻型RA取得了良好临床疗效，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料收集2015年3月—2016年12月到我院就诊的50例痰瘀痹阻型RA患者。西医诊断均符合2010年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准[2]；中医诊断符合2002年《中药新药临床研究指导原则(试行)》中类风湿关节炎的标准[3]。排除标准：①年龄≥70岁或≤18岁患者；②伴有严重心、肺、肝、肾功能异常患者；③准备妊娠、已妊娠或哺乳期患者；④有精神疾病患者；⑤依从性差，不能按规律服药患者；⑥资料不全影响疗效及安全性评价的患者。将上述50例患者随机分为对照组和观察组各25例，2组年龄、性别、病程资料方面的比较无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

表1　2组一般资料比较

1.2治疗方法对照组给予甲氨蝶呤片15 mg 口服 1次/周，塞来昔布胶囊200 mg口服1次/d。观察组在对照组治疗的基础上联合补阳还五汤加减治疗，方药组成：赤芍15 g、当归15 g、地龙10 g、黄芪25 g、川芎10 g、胆南星10 g、白芥子10 g、全蝎5 g、独活15 g、羌活15 g、桂枝10 g、白芍15 g、炙甘草5 g，水煎服，1剂/d，早、中、晚饭后服药。2组均连续用药6周。

1.3观测指标①2组均于治疗前和治疗后6周抽取外周静脉血，检测类风湿因子(RF)、C反应蛋白(CRP)、血沉水平(ESR)。②依据《中药新药治疗类风湿关节炎的临床研究指导原则》相关标准评价2组中医症状。关节疼痛：无疼痛记0分，轻度疼痛记2分，中度疼痛记4分，重度疼痛记6分；关节肿胀：无肿胀记0分，轻度肿胀记2分，中度肿胀记4分，重度肿胀记6分；晨僵：无晨僵记0分，晨僵时间<0.5 h记2分，晨僵时间波动于0.5～1 h记4分，晨僵时间>1 h记6分。③2组临床疗效。④2组治疗前后的血常规、肝肾功能以及服药过程中出现的不良反应。

1.4疗效评定标准依据2002年的《中药新药临床研究指导原则》进行评价。临床控制：相关中医症状和体征消失或者基本消失，且中医证候积分下降≥95%；显效：相关中医症状和体征显著改善，且中医证候积分下降≥70%；有效：相关中医症状和体征有好转，中医证候积分下降≥30%；无效：相关中医症状和体征均无改善，甚至出现加重现象，中医证候积分下降<30%。

2　结　　果

2.12组治疗前后血清RF、CRP、ESR水平的比较治疗后2组血清类风湿因子、ESR、C反应蛋白均较治疗前显著下降(P均<0.05)，且观察组较对照组下降更明显(P均<0.05)。见表2。

表2　2组治疗前后血清RF、ESR、CRP水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组中医症状积分比较治疗后2组关节疼痛、关节肿胀、晨僵等中医临床症状积分均较治疗前显著下降(P均<0.05)，且观察组较对照组下降更明显(P<0.05)。见表3。

表3　2组治疗前后中医症状积分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组临床疗效比较观察组显效6例，有效16例，无效3例，总有效率为88%；对照组显效2例，有效15例，无效8例，总有效率为68%。2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.42组不良反应比较观察组给药后出现胃肠道不良反应2例，丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高1例，脱发1例，不良反应发生率为16%；对照组出现胃肠道不良反应2例，白细胞下降1例，ALT升高1例，皮疹1例，不良反应发生率为20%。2组不良反应发生率比较无统计学意义(P>0.05)。

3　讨　　论

RA具有慢性、进行性的特点，其需要长时间的持续治疗，目前治疗该病的一线用药包括非甾体类抗炎药(双氯芬酸钠、塞来昔布、依托考昔等)、改善病情抗风湿药(甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹等)、糖皮质激素，应用以上药物治疗RA的目的是控制临床症状、延缓病情进展，其远期疗效难以让患者接受，且药物带来的不良反应有可能导致患者不耐受甚至停用。近年来应用抗肿瘤坏死因子-ɑ拮抗剂(依那西普、英利昔单抗)治疗RA取得了可靠的临床疗效，但因其价格昂贵仍未得到广泛使用。祖国医学对RA早已有深刻的认识，其归属于痹症范畴。《医学统旨》中记载:“肘膝疼痛，臂骨行细小，名鹤膝风，以其像鹤膝之形而名之也。或只有两膝肿大皮肤拘挛，不能屈伸，骨行腿枯细，俗谓之鼓槌风，要皆不过风寒湿之流注而作病也”。 详细指出了RA的临床症状及发病原因。因RA致病具有长期性，祖国医学认为痹症日久机体气血运行受阻，导致瘀血、痰浊阻滞于经络和关节，日久关节失去濡养，从而逐渐出现关节肿大、关节疼痛、关节屈伸不利等临床症状。中医辨证将RA分为4型，包括：气血两虚证、瘀血阻络证、痰瘀痹阻证、肝肾不足证。但无论是以上四型中的哪种，瘀血阻络贯穿于RA发病的始终，因此活血通络是治疗RA的原则。本课题研究对象为痰瘀痹阻证的RA患者，在活血通络的基础上加用祛风化痰、通络止疼的中药。

补阳还五汤作为祖国医学中的经典方剂，现已被创新性应用于治疗RA。刘小君[4]应用补阳还五汤治疗RA患者98例，发现其总有效率为94%。韩国瑞[5]应用补阳还五汤联合乐松、来氟米特治疗RA患者45例，发现其总有效率为97.8%，且患者相关血液流变学指标均较治疗前明显改善。笔者在总结前人应用补阳还五汤治疗RA经验的基础上加用相关中药治疗痰瘀痹阻型RA，因不良反应少且临床疗效显著而受到广大患者的认可。方药组成：赤芍15 g、当归15 g、地龙10 g、黄芪25 g、川芎10 g、胆南星10 g、白芥子10 g、全蝎5 g、独活15 g、羌活15 g、桂枝10 g、白芍15 g、炙甘草5 g。方中的赤芍、当归、地龙、川芎相配伍起到活血通络的功效，使受到瘀血阻滞的关节筋骨得到津液的濡养。现代医学研究发现地龙具有抗凝、促纤溶、抑制血栓形成、改善血液循环的作用[6]。黄芪具有补气升阳、通络利痹的作用，协同活血药物促进血液运行，现代药理学研究发现黄芪中的有效成分黄芪甲苷能够降低机体内炎症因子IL-1β、TNF-α的浓度，现已被应用于治疗骨性关节炎[7-8]。白芥子、胆南星药性辛、温，具有燥湿化痰、祛风通络止痛的作用。潘玉真等[9]研究发现胆南星能有效缓解癌性疼痛，从而减少阿片类药物用量。现代药理学研究发现白芥子可改善氧自由基代谢紊乱，被应用于治疗关节炎[10]。羌活走气分，独活走血分，两药相配伍上、下焦同治以增强祛风、除湿止痛的功效。桂枝、白芍解肌和营卫，同时配合炙甘草以发挥止痛的功效。全蝎为虫类药，走窜性较强，善于通络止痛，常用于治疗风寒湿痹病程较长导致筋脉拘挛或关节变形的顽疾。现代药理学研究提示全蝎具有镇痛、抗凝、促纤溶、抗肿瘤的作用[11]。以上13味药物协同发挥益气活血、祛风化痰、通络止痛的功效，从而从多个方面延缓RA病情的进一步进展。

本研究显示，治疗后2组血清RF、ESR、CRP均有下降趋势，且观察组下降较对照组更为显著；2组中医证候积分均较治疗前明显下降，且观察组较对照组下降更明显；观察组总有效率明显高于对照组；2组服药过程中均有不良反应发生，但无统计学意义。

综上所述，补阳还五汤加减治疗痰瘀痹阻型类风湿性关节炎临床疗效显著，能有效降低血清炎性指标，改善临床症状，且安全可靠，值得在临床中推广使用。

[参考文献]

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[3]国家中医药管理局. 中药新药临床研究指导原则[S]. 北京:中国医药科技出版社,2002:54

[4]刘小君. 补阳还五汤加味治疗风湿性关节炎98例[J]. 中国医药指南,2012,10(24):244-245

[5]韩国瑞. 补阳还五汤加减辅治对类风湿关节炎微循环的临床观察[J]. 临床合理用药,2015,8(10):63-64

[6]杨新,刘欣,万明,等. 地龙抗凝血活血物质研究进展[J]. 江汉大学学报：自然科学版,2017,45(1):84-88

[7]黄小平,卢金冬,丁煌,等. 黄芪和三七的主要有效成分配伍对脑缺血/再灌注小鼠NF-kB信号通路及炎症因子表达的影响[J]. 中国药理学通报,2015,31(1):141-146

[8]汤晓晨,俞峰,孙书龙,等. 黄芪甲苷对人膝骨关节炎退变关节软骨IL-1β表达的影响[J]. 南京中医药大学学报,2013，29(1):48-52

[9]潘玉真,殷东风,邢玉庆,等. 胆南星治疗癌性疼痛的临床研究[J]. 中国中医基础医学杂志,2016,22(9):1251-1254

[10] 孙银芳. 中药白芥子最新研究进展[J]. 新中医,2015,47,(10)：209-211

[11] 史磊,张天锡,杜聪颖,等. 中药全蝎活性成分、药理作用及临床应用研究进展[J]. 辽宁中医药大学学报,2015,17(4):89-91