ETVSS高分值患者ETV失败的相关因素分析

邓齐奇　吴力新　马斯奇　朱旭强　闫东明

郑州大学第一附属医院神经外科，河南 郑州 450052

目前，脑积水的首选治疗方法为手术治疗，主要有两种手术方式最为广泛使用：神经内镜下第三脑室底造瘘术(endoscopic third ventriculostomy，ETV)与脑室腹腔分流术(V-P shunt)。由于无分流管的置入，理论上更符合脑脊液循环生理特性，神经内镜下第三脑室底造瘘术受到越来越多的医生和患者选择[1-2]。但神经内镜手术仍有其局限性，且影响ETV成功率的因素较多，经研究验证的主要有年龄、病因、术前有无分流史，如3岁以下儿童ETV成功率并不高[3-6]。如何判断预后、提高脑积水患者的手术成功率一直是学者们研究的重点，为此KULKARNI创立了一种基于以上这三种因素来评分的ETVSS量表(ETV Success Score 神经内镜下第三脑室底造瘘术成功评分量表)用以预测实施ETV的成功率，量表分值对应脑积水患者ETV成功的百分比概率[7]。但是临床中部分ETVSS量表高分值患者在接受ETV后仍然失败，为了明确ETVSS高分值患者ETV失败的危险因素，回顾性分析郑州大学第一附属医院近几年ETVSS高分值患者的病例资料并进行1 a以上的随访，运用统计学方法进行分析，评定患者ETV失败的相关因素，以便为今后治疗脑积水时的手术决策提供更多依据。

1　资料与方法

1．1资料收集整理2012-06—2016-06郑州大学第一附属医院神经外科ETVSS分值在80或90分的脑积水患者，术后随访1 a以上，按设计表格登记患者脑积水病因、性别、相关临床症状、体征、ETV成功或失败等情况。

1．2定义及标准“ETV失败”定义为经ETV治疗后随访期1 a内需要再次行神经内镜下第三脑室底造瘘术或分流术；相关临床症状及体征包括：头痛、恶心呕吐、癫痫、视力障碍/视盘水肿、认知能力下降、步态不稳、失禁、意识障碍。

1．3数据分析使用SPSS 19.0统计软件对ETV失败的病因因素进行Fisher精确检验，其余因素进行单因素卡方检验，以双侧P<0.05为差异有统计学意义。筛选出有统计学意义的因素后，以患者ETV失败为终点事件，对这些变量进行多因素非条件Logistic回归分析。以OR≥1为危险因素，P<0.05为差异有统计意义。

2　结果

2．1病例收集情况本研究共收集81例ETVSS 80和90分患者的资料，其中ETV80分值组61例，90分值组20例。2组发生ETV失败共18例，失败发生率为22.2%。

2．2单因素分析结果对ETVSS高分值组患者ETV失败的病因、性别、临床症状和体征进行单因素分析，结果显示癫痫症状、意识障碍为ETV失败发生的危险因素(P<0.05)。见表1。

表1　影响 ETV失败发生率的单因素分析结果　[n(%)]

2．3多因素分析结果使用Logistic回归对单因素分析中具有统计学意义的相关因素进行多因素分析。结果表明，癫痫症状、意识障碍是影响ETVSS高分值患者ETV失败的危险独立因素(OR≥1，P<0.05)。见表2。

表2　影响 ETV失败的多因素Logistic回归分析

3　讨论

传统观念认为，神经内镜下第三脑室底造瘘术只适用于梗阻性脑积水，近年来由于交通性脑积水整体流动理论的更新，认为所有的脑积水均存在不同方式的梗阻，越来越多的交通性脑积水也逐渐采用第三脑室底造瘘术，由于第三脑室底造瘘术技术的逐渐成熟与适应证的扩展，越来越多的患者受益于此手术方式[8-9]。KULKARNI构建ETVSS量表后，前瞻性研究了ETV治疗的1 406例脑积水患者，同时使用验证组的数据进行对比与验证，结果证实了ETVSS量表的准确性与实用性[10]。同时国内外也有学者建立脑积水患者数据库进行研究，结果均证明ETVSS能够准确预测低、中、高分值组的成功率，证实ETVSS确实能为神经外科医生在术前准确预测ETV的疗效提供较为可靠的帮助[11-18]。ETVSS量表是简单有效预测ETV成功率的工具，但是高分值组仍有失败的案例存在，这也间接证明ETVSS量表有其不足之处：是否有其他因素对ETV成功率有影响，仍需进一步研究。

对患者ETVSS评分的目的是为了筛选出最适合行ETV手术的患者，而以往的研究均较少关注ETVSS高分值、本应最适合行ETV手术结果却失败的人群。本研究专注于ETVSS高分值患者ETV失败的相关因素。本研究中，本文纳入了81例病例，其中80分值61例，90分值20例，对ETV失败定义为经ETV治疗后随访期1 a以上需要再次行神经内镜下第三脑室底造瘘术或分流术，共成功63例，失败18例，成功率为77.78%，略低于预测成功率的82.47%。单个因素分析显示癫痫症状(χ2=20.250，P=0.000)、意识障碍(χ2=46.212，P=0.000)为ETV失败的危险因素。为解决这两个因素存在的共线性问题，采用多因素非条件Logistic回归对这两个因素进行多因素分析，结果显示癫痫症状(OR=8.727，P=0.022)、意识障碍(OR=72.417，P=0.000)为ETV失败的独立危险因素(OR≥1，P<0.05)。

癫痫症状在脑积水患者中很常见，一般由疾病本身或手术并发症引起，研究表明，脑积水患者接受脑室-腹腔分流术后，癫痫发作的风险大幅增加[19-20]。本研究中具有癫痫症状的18例患者中，16例有分流史，此前KULKARNI等研究提示，脑积水患者术前的癫痫症状对术后的QOL(quality of life，生存质量量表)得分有影响，且癫痫发作的频率越高，患者的预后越不好[21-22]。但是患者预后差是因为癫痫发作直接影响脑功能从而导致治疗效果差，或因并发癫痫症状的脑积水患者本身病情的严重导致预后差，原因尚不明确，这也是本项研究的不足所在和需要继续研究的方向。

意识障碍通常是患者术前状态的重要指征：当患者术前有意识障碍(GCS评分≤14)时，提示患者颅内空间已处于超过代偿状态，往往预示患者脑积水或引起脑积水的原发病较重。既往文献中报道意识障碍的原因有两个：(1)局灶病变导致脑组织广泛功能改变；(2)大范围的全脑损害，且无论是否创伤导致的意识障碍患者，其脑组织灰质与白质结构均有损伤[23-24]。此次研究Logistics回归分析显示，意识障碍因素的OR值非常高，而且无意识障碍的患者结局也明显优于有意识障碍的患者，考虑此结果的原因为：患者脑积水病情已发展到一定程度，导致脑功能或实质的损害，从而表现出意识障碍。本研究结果与之前关于术前有意识障碍的脑积水患者治疗效果差的研究结论一致[25-26]，这也证明了意识障碍对判断患者预后的重要性。

综上，本研究结果显示癫痫症状与意识障碍是ETVSS高分值患者ETV的危险因素，且这二者均为ETV失败的独立危险因素。术前为脑积水患者进行ETVSS评分时，仍需要评估是否存在意识障碍或癫痫症状。存在这两种独立危险因素时，患者ETV失败率显著提高，术者应根据患者情况谨慎选择治疗方式。

[1]KAHLE K T，KULKARNI A V，LIMBRICK D D J R，et al．Hydrocephalus in children[J]．Lancet，2016，387(10 020)：788-799．

[2]LIMBRICK D D J R，BAIRD L C，KLIMO P J R，et al．Pediatric hydrocephalus：systematic literature review and evidence-based guidelines．Part 4：Cerebrospinal fluid shunt or endoscopic third ventriculostomy for the treatment of hydrocephalus in children[J]．J Neurosurg Pediatr，2014，14(Suppl)：30-34．

[3]VULCU S，EICKELE L，CINALLI G，et al．Long-term results of endoscopic third ventriculostomy：an outcome analysis[J]．J Neurosurg，2015，123(6)：1 456-1 462．

[4]安宗剑，鲍南，杨波，等．神经内镜下第三脑室底造瘘术治疗儿童脑积水[J]．中华神经外科杂志，2017，33(1)：24-27．

[5]REKATE H L，BLITZ A M．Hydrocephalus in children[J]．Handb Clin Neurol，2016，136：1 261-1 273．

[6]SALVADOR S F，OLIVEIRA J，PEREIRA J，et al．Endoscopic third ventriculostomy in the management of hydrocephalus：Outcome analysis of 168 consecutive procedures[J]．Clin Neurol Neurosurg，2014，126：130-136．

[7]KULKARNI A V，DRAKE J M，MALLUCCI C L，et al．Endoscopic third ventriculostomy in the treatment of childhood hydrocephalus[J]．J Pediatr，2009，155(2)：254-259．

[8]刘洛同，霍坤良，明扬，等．第三脑室底造瘘术在儿童交通性脑积水的应用[J]．中华神经外科杂志，2014，30(4)：387-389．

[9]RANGEL-CASTILLA L，BARBER S，ZHANG Y J．The role of endoscopic third ventriculostomy in the treatment of communicating hydrocephalus[J]．World Neurosurg，2012，77(3/4)：555-560．

[10]WARF B C，MUGAMBA J，KULKARNI A V．Endoscopic third ventriculostomy in the treatment of childhood hydrocephalus in Uganda：report of a scoring system that predicts success[J]．J Neurosurg Pediatr，2010，5(5)：143-148．

[11]关峰，胡志强，黄辉，等．神经内镜下第三脑室底造瘘术治疗儿童脑积水的疗效评估[J]．中华医学杂志，2014，94(17)：1 334-1 337．

[12]LABIDI M，LAVOIE P，LAPOINTE G，et al．Predict-ing success of endoscopic third ventriculostomy：validation of the ETV Success Score in a mixed population of adult and pediatric patients [J]．J Neurosurg，2015，123(6)：1 447-1 455．

[13]KULKARNI A V，RIVA-CAMBRIN J，HOLUBKOV R，et al．Endoscopic third ventriculostomy in children：prospective，multicenter results from the Hydrocephalus Clinical Research Network[J]．J Neurosurg Pediatr，2016，18(4)：423-429．

[14]TEWUERBATI S，MAIMAITILI M，ZHU G，et al．Timing of endoscopic third ventriculostomy in pediatric patients with congenital obstructive hydrocephalus：assessment of neurodevelopmental outcome and short-term operative success rate[J]．J Clin Neurosci，2015，22(8)：1 292-1 297．

[15]FOLEY R W，NDORO S，CRIMMINS D，et al．Is the endoscopic third ventriculostomy success score an appropriate tool to inform clinical decision-making?[J]．Br J Neurosurg，2016：1-6．

[16]BREIMER G E，DAMMERS R，WOERDEMAN P A，et al．Endoscopic third ventriculostomy and repeatendoscopic third ventriculostomy in pediatric patients：the Dutch experience[J]．J Neurosurg Pediatr，2017，20：314-323．

[17]BREIMER G E，SIVAL D A，BRUSSE-KEIZER M G，et al．An external validation of the ETVSS for both short-term and long-term predictive adequacy in 104 pediatric patients[J]．Childs Nerv Syst，2013，29(8)：1 305-1 311．

[18]ALONSO-FERNNDEZ L，LEYVA-MASTRAPA T，DEJONGH-COBO E，et al．Endoscopic ventriculocisternostomy complications in 108 hydrocephalic patients[J]．Neurocirugia(Astur)，2015，26(3)：105-114．

[19]TULLY H M，KUKULL W A，MUELLER B A．Clinical and Surgical Factors Associated With Increased Epilepsy Risk in Children With Hydrocephalus[J]．Pediatr Neurol，2016，59：18-22．

[20]VINCHON M，BARONCINI M，DELESTRET I．Adult outcome of pediatric hydrocephalus[J]．Childs Nerv Syst，2012，28(6)：847-854．

[21]KULKARNI AV．Quality of life in childhood hydrocephalus：a review[J]．Childs Nerv Syst，2010，26(6)：737-743．

[22]REILLY C，ATKINSON P，DAS KB，et al．Factors associated with quality of life in active childhood epilepsy：a population-based study[J]．Eur J Paediatr Neurol，2015，19(3)：308-313．

[23]GIACINO J T，FINS J J，LAUREYS S，et al．Disorders of consciousness after acquired brain injury：the state of the science[J]．Nat Rev Neurol，2014，10(2)：99-114．

[25]杨止良．蛛网膜下腔出血伴急性脑积水60例临床分析[J]．西部医学，2010，22(3)：464-465．

[26]PIATT J H J R，GARTON H J．Clinical diagnosis of ventriculoperitoneal shunt failure among children with hydrocephalus[J]．Pediatr Emerg Care，2008，24(4)：201-210．