彩色多普勒超声联合检测对动脉粥样硬化脑梗死的诊断价值

李利斌　孙菊光　史江峰　郭春晖　吴冠会

1)徐州市中医院神经内科，江苏 徐州 221000　2)苏州市立医院神经内科，江苏 苏州 215000

脑梗死是由于局部脑组织因缺氧、缺血而发生的软化、坏死，患者的病死率和致残率较高，越来越受到临床的重视[1-2]。我国老年患者颈动脉粥样硬化的发生率较高，而颈动脉粥样硬化与脑梗死的发生有显著相关性[3]。如何对动脉粥样硬化脑梗死的发生进行早期诊断，对其治疗具有重要意义。随着彩色多普勒超声技术的发展与广泛应用，颈部血管彩超可以精确对斑块的位置、性质、大小进行精确的评价，对于诊断动脉粥样硬化脑梗死具有重要意义[4]。谢科等[5]研究指出，彩色多普勒超声在颈动脉粥样硬化斑块的诊断中具有较好的价值。国际上踝肱指数常用于心脑血管疾病诊断、病变进展检测、治疗效果及预后评估等。

1　资料与方法

1．1临床资料选择2014-01—2017-01在徐州市中医院就诊的100例脑梗死患者为观察组，纳入标准：(1)诊断符合全国第4届脑血管病学术会议制定的诊断标准[6]；(2)无精神病或精神病史；(3)无自身免疫性疾病；(4)无外伤或碘过敏。排除标准：(1)患有恶性肿瘤；(2)患有原发性感染性疾病；(3)肝肾功能不全；(4)凝血功能障碍；(5)有大手术史。同期选择100例健康体检者为对照组。观察组中男56例，女44例，年龄(66.37±7.03)岁；对照组中男53例，女47例，年龄(65.48±8.12)岁，2组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经我院伦理委员会批准。

1．2方法hs-CRP检测：所有患者入院后2 d抽取3 mL空腹静脉血，采用免疫比浊增强法检测hs-CRP水平，AU600全自动生化分析仪进行检测，正常参考范围为0～3 mg/L。彩色多普勒超声检测：彩色多普勒超声仪采用飞利浦HD7，择5～10 MHz变频探头。取入选者仰卧位，颈后垫一软枕，头稍偏向受检查方向的对侧，将检查部位充分暴露，探头从锁骨上缘颈总动脉起始段依次扫查颈总动脉、颈总动脉分叉处。探头旋转90°，依次做横切面扫查。判断有无血管狭窄和狭窄程度，观察血管内粥样硬化的大小、位置、性质及颈总动脉阻力指数等。踝肱指数测量方法：采用多普勒超声探测仪测量踝肱指数，取患者仰卧位，测量患者上臂肱动脉和足背动脉或胫后动脉收缩压，踝肱指数=胫后或足背动脉收缩压最高值/两侧肱动脉收缩压最高值。

图1　硬斑　　　　　　　　　　　　　　　　图2　软斑

1．3诊断标准斑块判断标准：根据超声图像回声的强弱对斑块性质进行判断。硬斑：斑块呈强回声且高低不平，部分后可见声影；软斑：斑块回声强弱不均匀，表面光滑连续；混合型斑块：具有软斑表现的同时，拥有硬斑表现；见图1～2。管腔狭窄判断标准：管腔直径狭窄百分比达100%为闭塞，70%～99%为重度，50%～69%为中度，<50%为轻度。狭窄率=血管最狭窄部位内径/血管管径×100%。踝肱指数判断标准：正常：1.0～1.3；临界值：0.9～1.0；轻度异常：0.7～0.9；中度异常：0.4～0.7；重度异常：<0.4。颈总动脉阻力指数判断标准：正常：0.75及以下；临界值：0.75～0.80；异常：0.85及以上。

2　结果

2．12组患者动脉狭窄程度比较观察组动脉狭窄检出率显著高于对照组，狭窄程度较对照组严重(P<0.05)。见表1。

2．22组患者动脉粥样硬化斑块位置比较观察组与对照组动脉粥样硬化部位多为颈总动脉分叉处(P>0.05)，颈总动脉和颈内动脉起始段位置动脉粥样硬化斑块所占比例相当。见表2。

2．32组患者动脉粥样硬化检出率及斑块性质比较观察组中斑块性质多为软斑，对照组中多为硬斑、混合斑(P<0.05)。见表3。

表1　2组患者动脉狭窄程度比较　[n(%)]

表2　2组动脉粥样硬化斑块位置比较　[n(%)]

表3　2组动脉粥样硬化检出率及斑块性质比较　[n(%)]

2．42组患者hs-CRP水平比较观察组hs-CRP水平显著高于对照组，踝肱指数显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4　2组患者hs-CRP水平比较　[n(%)]

2．52组颈总动脉阻力指数比较观察组颈总动脉阻力指数检出率明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5　2组患者颈总动脉阻力指数比较　[n(%)]

3　讨论

动脉粥样硬化是进展性、系统性过程，人们已认识到颈动脉粥样硬化与脑梗死有密切关系。脑血管疾病已成为中老年第三大致死、致残病因，严重影响患者生活质量[7-8]。颈动脉是脑供血的重要通路，颈动脉粥样硬化后，颈动脉粥样硬化引起脑梗死机制较多，动脉硬化斑块表面较粗糙，凝血因子和血小板均被激活，进而导致血栓形成；动脉粥样硬化斑块不稳定，有些小斑块的脱落导致血管栓塞[9-10]。hs-CRP是一种急性反应蛋白之一，健康机体内含量极低，是机体炎症反应的灵敏指标。hs-CRP浓度越高，动脉粥样硬化越严重，hs-CRP可反映斑块的炎性活动，预测斑块破裂的危险[11]。随着超声影像学的不断发展，多层螺旋CT、血管造影、磁共振成像等均能较为直观地观察患者颈动脉粥样硬化斑块的位置、类型和数量，可作为临床诊断依据，但这些检查方法费用较高、操作复杂，临床应用不广泛[12-14]。彩色多普勒超声作为较为先进的超声检查技术，颈动脉位置表浅，高频探头能够较为清晰的观察到形态变化，能够较为直观地对患者的斑块形状、大小、性质等进行观察。踝肱指数是血管外科常用的检查方法，正常人范围为0.9～1.3，踝肱指数能够大致反应下肢动脉的狭窄程度，在某些患者发生上肢动脉病变时，踝肱指数可能下降。有关研究指出[15]，踝肱指数与观众动脉狭窄程度呈负性相关。

动脉粥样硬化主要是由于患者的动脉壁和血液关系失调，动脉粥样硬化发病后有动脉内膜脂质沉积，同时伴随血管内膜钙化、坏死等。研究显示[16]脑梗死组患者的动脉粥样硬化斑块性质多为软斑，正常人颈动脉粥样硬化多为硬斑，与本次研究结果相似。软斑主要是以脂性物质组成，纤维成分及钙化较少，其特点是斑块纤维帽较薄，内部大部分为脂质成分，同时还存在大量炎性细胞的浸润及炎性反应，斑块内会有新生血管，易发生缺血缺氧而导致出血坏死。本次研究结果显示，观察组动脉粥样硬化部位多为颈总动脉分叉处，与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，与前人研究结果类似。混合斑和硬斑表面形成钙化、纤维化不容易破裂，斑块不易脱落，而软斑会使得管壁局部内膜增厚、损伤，进而产生溃疡，内膜下分泌胶原类物质和凝血因子更容易与血小板和纤维蛋白原的黏附，导致血栓的发生，若斑块表面不够稳定，血栓更易脱落，进入到患者颅内造成脑血管疾病。观察组动脉狭窄检出率显著高于对照组，狭窄程度较对照组严重，差异有统计学意义(P<0.05)。该结果显示，脑梗死患者的动脉狭窄率较高。颈动脉是大脑供血的重要通路，动脉狭窄会导致大脑供血不足，加之动脉粥样硬化，进而引发缺血性脑梗死。KLEIN等[17]研究指出，脑梗死患者的颈动脉粥样硬化与健康体检者存在较大差异，脑梗死患者动脉狭窄程度较为严重，并认为脑梗死与颈动脉粥样硬化存在一定的联系，与本次研究结果类似。ATRI等[18]研究指出，脑梗死的发生与颈动脉粥样硬化的发生位置相关性不大，与本次研究结果相似。

正常人脑血流的70%来自颈总动脉，其余来自椎动脉，颈总动脉又有70%分流至颈内动脉，30%分流至颈外动脉，颈总动脉阻力指数值可反映血流灌注主力及动脉壁的弹性，如出现单侧颈总动脉阻力相对于另一侧明显升高，再结合临床症状可基本推测颈内动脉远端出现重度狭窄或闭塞，但动脉阻力指数受心脏及精神状态等因素的影响，临床应用时应结合其他指标进行综合评估[19]。

研究[20]报道，对于有稳定斑块的脑梗死患者，若CRP水平较高，则应提高警惕，采用多普勒超声进行跟踪检测，尽早发现的易损斑块，避免进一步发生意外事件。踝肱指数可用于检测下肢外周动脉，本文观察组患者hs-CRP水平显著高于对照组，踝肱指数显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。hs-CRP水平升高，说明患者机体存在炎症反应，hs-CRP浓度的高低决定动脉粥样硬化的存在和其严重程度。

脑梗死患者动脉粥样硬化斑块多为软斑，且动脉血管狭窄程度较严重，hs-CRP水平显著高于非脑梗死患者，彩色多普勒超声、踝肱指数及hs-CRP水平联合对动脉粥样硬化脑梗死患者具有较好的诊断性。

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