直肠镜下取肠液隐血检测和常规粪便隐血检测的差异分析

庞宝妹

[摘要] 目的 对比评价直肠镜下取肠液检测隐血和粪便隐血检测，揭示直肠镜下取肠液检测隐血和粪便隐血检测的差异所在。 方法 对本院1380 例健康体检人群行粪便血红蛋白测定以及直肠镜检查和肠液血红蛋白测定，并对结果进行分析。 结果 体检人群中粪便血红蛋白的阳性率为13.77%，肠液血红蛋白的阳性率为3.12%，查出直肠息肉的有41例。 结论 粪便隐血检测是消化道出血筛查的重要方法，但是容易受到肛周出血性疾病如痔疮、肛裂的影响出现假阳性。同时因为粪便隐血检查的标本依靠受检者自主排便获得，标本在肠道中存留时间过长，容易受消化酶和肠道细菌作用，或者少量消化道出血与粪便混合不匀，取样不足的情况下容易检测出现假阴性。肠液血红蛋白的检测能避免这些因素的影响，得出不一样的结论。

[关键词] 肠液隐血；粪便隐血；直肠镜；消化道出血；差异分析

[中图分类号] R446.13 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）04-0085-03

[Abstract] Objective To compare and evaluate the data of occult blood test by collecting intestinal fluid under colonoscope and stool occult blood test， and to reveal the difference between occult blood test by collecting intestinal fluid under colonoscope and stool occult blood test. Methods A total of 1380 people receiving physical examination in our hospital were given stool hemoglobin determination， and were also given colonoscopy and intestinal fluid hemoglobin determination. The results were analyzed. Results The positive rate of stool hemoglobin in the physical examination people was 13.77%， and the positive rate of intestinal fluid hemoglobin was 3.12%. There were 41 cases with rectal polyps. Conclusion Stool occult blood test is an important method of screening for gastrointestinal bleeding， but is vulnerable to perianal hemorrhagic diseases such as hemorrhoids， anal fissure and other diseases to appear false positive results. At the same time， because the specimens of stool occult blood test are obtained depending on the subjects to defecate dependently， the specimens may be susceptible to digestive enzymes and intestinal bacteria if they stay in the intestine for too long. Or there may be a small amount of gastrointestinal bleeding and uneven mixing of stools， and thus a false negative result may be obtained if the specimens are insufficient. Intestinal fluid hemoglobin test can avoid the impact of these factors， coming into a different conclusion.

[Key words] Intestinal fluid occult blood； Stool occult blood； Colonoscope； Gastrointestinal bleeding； Difference score

消化道出血是臨床常见症状之一，出血量少时通常通过粪便隐血实验检测，粪便隐血检测阳性的病例再进一步行内窥镜检查以求确诊。结合临床，有上消化道出血可能的行胃镜检查，有肠道出血可能的行全结肠镜检查。全结肠镜检查能发现结直肠肿瘤，将其作为结直肠肿瘤的精筛方法，已成为国内外结直肠癌筛查的共识[1]。各国对于结直肠癌筛查尚无统一方案，但都基本遵循简便、经济、灵敏的方案设计原则，在我国目前应用的大肠癌筛检方案主要有郑树和李世荣等提出的序贯筛检方案。郑树及陈坤教授首先确立大肠癌的高危因素，结合粪便隐血试验，从而确立进行结肠镜检查的人群。但是粪便隐血实验的假阳性率很高，同时还存在一定的假阴性率，如果在大样本筛查中以粪便隐血阳性作为导向结肠镜检查的指标，将导致一定的盲目性和资源的浪费[2]，也存在较大的漏诊风险。而肠液隐血的检测能减少假阳性和假阴性的发生率，作为结肠镜检查前的筛查指标有一定意义。为了提高检验的特异性和准确性，同时也可以直观了解直肠下段情况，我们试着采取了直肠镜下取肠液检测隐血的方式代替粪便隐血检查，该方案是我们首次提出设想，首次在体检过程中分别取大便样本和肠液样本进行对比分析。为此我们承担了上海市卫生局科研课题“肠液隐血试验（COBT）特异性的临床应用研究”（课题编号20134308）。本文主要对直肠镜下取肠液行隐血检测和常规粪便隐血检测的差异进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

华东疗养院体检中心体检人群共1380例，年龄22～70岁，男 826 例，女554例。标本全部来源于体检人群的标本。

1.2 仪器与材料

ZZ-2500型肛肠综合治疗仪（杭州大力神医疗器械有限公司）；胶体金法便隐血检测试纸（万华普曼生物工程有限公司，批号16040202）；一次性肛门直肠镜（无锡市宇寿医疗器械有限公司，批号1611002），塑制，中空管状，带导芯，管内径约1.6 cm；取样棒，超长棉签约20 cm。

1.3 方法

对全部参检人群采集粪便标本进行常规粪便隐血检测。同时进行直肠镜检查，如发现有息肉样或其他性质的病变，记录病变的大小、数量和部位。并于直肠镜身远端直乙交界处以取样棒沾取肠液，行肠液隐血检测。检测步骤：用采集棒采集标本后，放入装有缓冲液的小试管中，充分混匀。将试纸有MAX箭头的一端插入待测样本中，待测标本界面不超过MAX线。阳性结果为测试线和对照线均出现紫红色；阴性结果为对照线出现紫红色，而测试线不显色；对照线和测试线都不显色为无效。5 min内判读结果，5 min后显示结果无效。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0软件进行数据的整理与统计学分析。数据录入与数据整理均经双遍复核。

2 结果

在接受检测的1380 例人群中，粪便血红蛋白检测阳性190 例，阴性1190例，阳性率为13.77%。肠液检测血红蛋白阳性43例，阴性1337例，阳性率为3.12%。粪便隐血阳性而肠液隐血阴性的165例，粪便隐血阴性而肠液隐血阳性的18例，粪便隐血和肠液隐血均阳性的25例。查出直肠息肉 41例，占比为2.97%。

3 讨论

粪便隐血对临床消化道出血的辅助诊断有非常重要的价值。如出血性胃炎、胃溃疡、胃癌、肠结核、肠癌、炎症性肠病，腺瘤等粪便隐血常为阳性[3]。在消化道恶性肿瘤病例中，粪便隐血阳性率在早期为20%，晚期可达95%，病程中基本呈持续阳性，所以粪便隐血也被用作肠癌筛查的第一步。其中胶体金法粪便隐血检测在临床最受欢迎，在各地医疗机构得到广泛应用，是大肠癌的诊断和筛查计划中一个重要的环节[4]。其原理为双抗体夹心法，具体为：在检测线包被有抗人血红蛋白单克隆抗体-2，在加样的一段固定有另一抗人血红蛋白单克隆抗体-1标记的胶体金颗粒，当样本中存在血红蛋白时，金标血红蛋白抗体与标本中的血红蛋白结合，结合物在运行至检测线时与另一抗血红蛋白抗体形成抗体-抗原-抗体-胶体金复合物，在检测线处显示红色反应来表达隐血实验的阳性结果[5]。这种方法基本不受饮食和药物作用的影响[6]，是世界卫生组织和世界胃肠镜协会首推的方法。2011年中华医学会消化病学分会制定的共识意见认为粪便隐血试验是目前最为广泛的消化道肿瘤的筛查方法之一[7]。临床实践过程中，胃肠镜和组织病理检查是消化道肿瘤确诊的“金标准”，而粪便隐血阳性经常作为进一步行胃肠镜检查的临床指标。根据相关统计，大便隐血阳性的人群，结直肠肿瘤检出率为14.99%[8]。实际上，粪便隐血实验的假阳性率和假阴性率都较高，临床使用有一定的局限性。如果以粪便隐血阳性病例导向胃肠镜检查的指标，仍将导致一定的盲目性和资源的浪费[9]。因为中国人口基数太大，加之结肠镜检查对操作者要求较高，对受检者肠道清洁的要求也高，并且受检者舒适度差，依从性低，是一个相当费时费力的项目，推广较为困难。肠癌筛查主要要解决的问题是在可承受的工作量之内，提高筛查人群的依从性，尽可能精准地从大样本中筛查出病患。但是目前我国各大医院结肠镜检查都是满负荷工作，假如启动大规模的肠癌筛查，结肠镜检查任务的压力非常大，所以我们试图通过肠液隐血检测让消化道出血的初次筛查更精准，从而为制定符合中国国情的结直肠癌筛查方案提供依据。

粪便隐血检查的局限之一，在于标本本身原因。粪便标本如果在消化道内存留时间较长，血红蛋白的珠蛋白链被小肠内的蛋白酶降解，失去单克隆抗体所特异结合的抗原决定簇。加上胃肠道内细菌的作用也可使粪便中的血红蛋白免疫活性丧失[10]，或出血与粪便混合不匀均[11]可能出现假陰性结果。局限之二在于标本的采集途径。粪便隐血检查时采集大便样本主要依靠受检对象的自主排便，这一过程中需要患者努挣，此时如果患者肛部有出血性疾患比如内痔、外痔、肛裂，甚至肛周皮炎出血或者女性尿道、阴道的少量出血，都有可能混入标本，导致假阳性的出现。局限之三在于检测方法本身不能克服的缺陷。临床有时可见明显的消化道出血、黑便、胶体金法粪便隐血检测却为阴性[12]。这是因为出血量大时，随着血红蛋白的含量增加，反应体系抗原过剩，高浓度的血红蛋白分别与抗人血红蛋白抗体和胶体金标记的抗人血红蛋白抗体结合，不再形成夹心复合物显色，测试区显色逐渐减弱直至表达为阴性[13]。在实际的免疫反应中，检测样本中血红蛋白含量过高（>30 000 μg/mL）或过低（<0.03 μg/mL）时，试验结果以阴性呈现。此外还有部分糖尿病患者糖基化血红蛋白含量过高所致的假阴性结果[14]，以及极少数患者的血红蛋白无法与单克隆抗体匹配而导致的假阴性结果。

直肠镜下取肠液行隐血检测的方法，能一定程度上减少以上几种粪便隐血检测假阳性和假阴性结果的几率。首先，直肠镜下取肠液检测，不需要受检者大便存留成形和等待自主排出的过程，标本在消化道内存留的时间不需要太长，这样可以减少消化道内消化酶以及细菌对标本的作用，使抗原性保留比较完整，与血红蛋白检测试纸上的血红蛋白抗体发生比较完全的抗原-抗体反应，从而减少假阴性的发生。其次，直肠镜下取肠液检测，不需要通过受检者自主排便，而是直接从直肠镜远端直乙交界处取样，这样标本不会受到肛门口出血性疾病或者尿道阴道出血的影响，可以保证标本的纯度，减少假阳性的发生。第三，因为直接取肠液为标本，极少混合粪便，对于出血量较大的，比较容易直观发现肠液颜色的改变，此时应当将采集量减少，及时采取生理盐水多次稀释检测，一般应该稀释50～100倍再重新检测，这时抗原抗体大多会达到一个合理的比例关系，获得正确的检测结果[15]。此外，虽然肠液检测的标本来源于直乙交界处，对于其下端肠液确实存在取样缺失，但是因为直肠镜下对直肠的情况已经有了明确的诊断，也就不需要再补充取样了。

本研究中出现165例粪便隐血阳性而肠液隐血阴性的情况，粪便和肠液隐血均为阳性的只有25例，占粪便隐血阳性病例的13.2%，占总的参检人数的1.81%。此比例大大缩小了需要接受结肠镜检查的人群范围，为大规模的肠癌筛查提供了可能。本研究中也出现18例粪便隐血阴性而肠液隐血阳性的情况，这些病例在以前就是被忽略掉的，而肠液检查让我们对这些病例加以关注，并在接下来的研究中将进一步明确诊断。对比两组数据可以发现明显的差异，说明两种方法对消化道出血的筛查作用确实存在一定的偏差。但是尚未进行胃镜和结肠镜检查确诊，因此尚需下一步的研究，结合胃镜和结肠镜来验证。本课题将继续跟进。

[参考文献]

[1] 翟爱军，陈洪，王贵齐，等.三种结直肠癌筛查方法比较研究[J].中国全科医学，2016，9（2）：170-173.

[2] 黄寅，李腾庆，曹海丹，等.粪隐血试验和血清标志物检查在大肠癌早期筛查中的价值评估[J].现代医院，2017， 17（2）：290-291.

[3] 黄珏，田相龙，宋冬霞.大便隐血与大肠疾病关系的研究[J].中国当代医药，2014，21（35）：163-165.

[4] 李少辉，张玉春.自动大便仪免疫胶体金法与匹拉米洞法大便隐血结果的对比分析[J].实用医技杂志，2016， 23（7）：728-729.

[5] 杨琳，卢仁泉，郭林，等.胶体金法粪便隐血检测试剂的性能检测及初步临床应用评估[J].检验医学，2012，27（8）：671-673.

[6] 杜鹏.不同方法对大便隐血试验结果的影响[J].实用医技杂志，2015，22，（8）：858-859.

[7] 付明生，蔡勋全，冯洁，等.粪便隐血试验联合结肠镜序贯筛查社区结直肠癌的流行病学分析[J].胃肠病学，2016，21（9）：542-544.

[8] 陈耀明，顾滔，施杨丽.FOBT阳性人群结肠镜二次筛查结直肠癌的效果分析[J].实用临床医药杂志，2015，19（5）：53-55.

[9] 朱景新，黄文兰，徐永正.上海远郊奉贤东部地区大肠癌筛查分析[J].上海医药，2016，37（6）：57-58.

[10] 李静丹，贾铁钢，张景丹.胶体金法检测粪便隐血的假阴性分析[J].临床医药文献杂志，2016，3（28）：5687-5690.

[11] 文永，徐艳.粪便隐血试验不同检测方法的比较和应用[J].国际检验医学杂志，2015，36（21）：3170-3171.

[12] 王建刚.胶体金法检测粪便隐血试验假阴性的原因与应对方法的探讨[J].中国现代药物应用，2015，9（10）：245.

[13] 陳德林，周得维.大便潜血FOB胶体金法的检测范围及灵敏度测定[J].当代医学，2013，19（16）：18-19.

[14] 张朝阳.胶体金法测粪便隐血的假阴性分析[J].检验医学与临床，2012，9，（14）：1762-1763.

[15] 姚晓宾，王丹，马卫国，等.不同稀释液对免疫层析法粪便隐血试验的影响[J].河南大学学报（医学版），2015， 34（1）：40-42.

（收稿日期：2017-05-02）